1.

1.

Tramadol Vitabalans 50 mg tablety

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta obsahuje tramadoli hydrochloridum 50 mg.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tableta.

Bílá, kulatá, vypouklá tableta s půlicí rýhou na jedné straně. Průměr 9 mm.

Tabletu lze rozdělit na stejné dávky.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Léčba středně silné až silné bolesti.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování má být nastaveno individuálně podle intenzity bolesti a individuální citlivosti pacienta. Obecně má být k léčbě bolesti vybrána nejnižší možná účinná dávka.

Pokud není předepsáno jinak, přípravek Tramadol Vitabalans se podává následovně:

Úvodní dávka je 50–100 mg (1–2 tablety) v závislosti na intenzitě bolesti. Poté se mohou užívat dávky 50 nebo 100 mg (1 nebo 2 tablety) 3–4krát denně (v intervalu 6–8 hodin). Při akutní bolesti je obvykle nutná úvodní dávka 100 mg (2 tablety). Úvodní dávka 50 mg (1 tableta) se doporučuje při chronické bolesti.

Tablety se mohou užívat nezávisle na jídle.

Pacienti vždy mají užívat nejnižší dávku, která poskytuje účinnou úlevu od bolesti. Celková denní dávka 400 mg se nemá překročit, kromě případů mimořádných klinických situací.

Tramadol Vitabalans se za žádných okolností nesmí podávat déle, než je nezbytně nutné. Pokud povaha a závažnost onemocnění vyžaduje dlouhodobou léčbu bolesti tramadolem, pak má být pečlivě a pravidelně vyhodnocováno (s přestávkami v léčbě, je-li třeba) zda a v jakém rozsahu je další léčba potřebná.

Děti

Tramadol Vitabalans tablety nejsou vhodné pro děti mladší 12 let, protože bezpečnost a účinnost pro tuto skupinu pacientů nebyla stanovena.

Úprava dávkování není obvykle nutná u pacientů do 75 let bez klinických projevů jaterní nebo renální insuficience. U starších pacientů nad 75 let může být eliminace prodloužena. Proto je v nezbytných případech nutné prodloužit dávkovací interval podle potřeby pacienta. Maximální doporučená denní dávka je 300 mg.

U pacientů s renální a/nebo jaterní insuficiencí je eliminace tramadolu zpožděna. U těchto pacientů je třeba dle jejich potřeb pečlivě zvážit prodloužení intervalu mezi dávkami.

4.3 Kontraindikace

Tramadol Vitabalans je kontraindikován:

• – při hypersenzitivitě na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1,

• – při akutní otravě alkoholem, hypnotiky, analgetiky, opioidy nebo jinými psychotropními léčivými přípravky,

• – u pacientů, kterým jsou podávány inhibitory MAO nebo je užívali během posledních 14 dní (viz bod 4.5),

• – u pacientů s epilepsií, která není léčbou dostatečně kontrolována,

• – u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 10 ml/min),

• – u pacientů s těžkou poruchou funkce jater,

• – k substituční léčbě drogové závislosti

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Tramadol Vitabalans lze podávat jen s mimořádnou opatrností u pacientů závislých na opioidech, při poranění hlavy, v šoku, při sníženém stupni vědomí nejasného původu, pacientům s poruchami dýchacího centra nebo dýchacích funkcí a pacientům se zvýšeným nitrolebním tlakem.

Podávání přípravku pacientům senzitivním k opioidům vyžaduje opatrnost.

Je třeba věnovat zvýšenou pozornost léčbě pacientů s respirační depresí nebo těch, kterým jsou současně podávány léky tlumící CNS (viz bod 4.5) nebo pokud se významně překračuje doporučené dávkování (viz bod 4.9), protože v těchto situacích nelze vyloučit možnost respirační deprese.

U některých pacientů užívajících tramadol v doporučeném dávkování byly hlášeny křeče. Riziko jejich výskytu může být zvýšeno při překročení maximální doporučené denní dávky (400 mg). Navíc současné podávání tramadolu s léky snižujícími práh citlivosti ke vzniku záchvatů může zvýšit riziko jejich vzniku (viz bod 4.5). Pacienti s epilepsií nebo s náchylností k záchvatům mají být léčeni tramadolem jen v závažných případech.

Může dojít k rozvojitolerance a psychické nebo fyzické závislosti, a to zejména po dlouhodobém užívání. Pacienti se sklonem ke zneužívání léků nebo ke vzniku závislostí mají být přípravkem Tramadol Vitabalans léčeni jen krátkodobě a pod pečlivým lékařským dohledem.

Pokud u pacienta již léčba tramadolem není nutná, je vhodné dávku postupně snižovat, aby se zabránilo abstinenčním příznakům.

Tramadol není vhodný k substituční léčbě pacientů závislých na opioidech. I když je tramadol agonistou opioidů, nepotlačuje abstinenční příznaky po vysazení morfinu.

Tramadol není vhodný k léčbě dětí mladších než 12 let, protože jeho bezpečnost a účinnost pro tuto skupinu pacientů nebyla stanovena (viz bod 4.2).

Tramadol se má užívat s opatrností u pacientů s poruchou funkce jater a ledvin.

Metabolismus CYP2D6

Tramadol je metabolizován jaterním enzymem CYP2D6. Pokud má pacient deficit tohoto enzymu nebo mu enzym chybí úplně, nemusí být dosaženo odpovídajícího analgetického účinku. Odhady naznačují, že tímto deficitem trpí až 7 % kavkazské populace. Pokud však pacient patří mezi ultrarychlé metabolizátory, existuje riziko rozvoje nežádoucích účinků opioidní toxicity i při běžně předepisovaných dávkách. Mezi obecné příznaky opioidní toxicity patří zmatenost, ospalost, mělké dýchání, zúžené zornice, nauzea, zvracení, zácpa a snížená chuť k jídlu. V závažných případech se může jednat o příznaky oběhového a respiračního útlumu, které mohou být život ohrožující a velmi vzácně fatální. Odhady prevalence ultraryc

Postoperační použití u dětí

V publikované literatuře se objevily zprávy, že tramadol podaný postoperačně dětem po tonzilektomii a/nebo adenoidektomii z důvodu obstrukční spánkové apnoe vedl ke vzácným, avšak život ohrožujícím nežádoucím příhodám. Při podávání tramadolu dětem k úlevě od postoperační bolesti je nutné dbát mimořádné opatrnosti a je nutné pečlivé monitorování symptomů opioidní toxicity, včetně respirační deprese.

Děti se zhoršenou respirační _ funkcí

Tramadol se nedoporučuje používat u dětí, u nichž může být respirační funkce narušena, včetně dětí s neuromuskulárními chorobami, závažnými kardiologickými nebo respiračními onemocněními, infekcemi horních cest dýchacích nebo plic, mnohočetnými úrazy a dětí podstupujících rozsáhlé chirurgické zákroky. Tyto faktory mohou zhoršit symptomy opioidní toxicity.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Tramadol Vitabalans se nesmí podávat současně s inhibitory MAO (viz bod 4.3).

U pacientů léčených inhibitory MAO 14 dnů před podáním opioidu pethidinu byly pozorovány život ohrožující interakce postihující CNS, respirační a kardiovaskulární funkce. Stejné interakce s inhibitory MAO nelze vyloučit během léčby tramadolem.

Současné podávání tramadolu s jinými léky tlumícími CNS včetně alkoholu může zesilovat účinky na CNS (viz bod 4.8).

Výsledky dosud provedených farmakokinetických studií ukazují, že vznik klinicky relevantních interakcí při současném nebo předchozím podávání cimetidinu (enzymatický inhibitor) není pravděpodobný. Současné nebo předchozí podávání karbamazepinu (enzymatického induktoru) může snížit analgetický účinek a zkrátit dobu působení.

Tramadol může vyvolat křeče a zvýšit potenciál selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), tricyklických antidepresiv, antipsychotik a dalších křečový práh snižujících léčivých přípravků (jako je bupropion, mirtazapin, tetrahydrokana­binol) a způsobit tak křeče.

Současné terapeutické použití tramadolu a serotonergních léků, jako jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), inhibitory MAO (viz bod 4.3), tricyklická antidepresiva a mirtazapin, může vyvolat serotoninovou toxicitu. Serotoninový syndrom je pravděpodobný při výskytu jednoho z následujících příznaků:

• – Spontánní klonus

• – Indukovaný nebo oční klonus s agitovaností nebo diaforézou

• – Tremor a hyperreflexie

• – Hypertonie a tělesná teplota > 38 °C a indukovaný nebo oční klonus.

Vysazení serotonergních léčivých přípravků obvykle přináší rychlé zlepšení. Léčba závisí na typu a závažnosti symptomů.

Při současném podávání tramadolu a kumarinových derivátů (např. warfarinu) je třeba opatrnosti, protože u několika pacientů bylo hlášeno zvýšení INR s velkým krvácením a vznikem ekchymóz.

Další léčivé látky inhibující CYP3A4, jako ketokonazol, ritonavir a erythromycin, mohou inhibovat metabolizmus tramadolu (N-demethylaci) a pravděpodobně také jeho aktivního O-demethylovaného metabolitu. Klinický význam této interakce nebyl hodnocen (viz bod 5.2).

Další léčivé přípravky, které inhibují CYP2D6, mohou inhibovat metabolismus tramadolu a ovlivnit plazmatickou koncentraci tramadolu, klinicky relevantní interakce nebyly hlášeny (viz bod 5.2).

V omezeném počtu klinických studií při před- a pooperačním podání antiemetika 5-HT3 antagonisty ondansetronu byla u pacientů s pooperační bolestí zvýšená potřeba tramadolu.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Fertilita

Postmarketingové studie nenaznačují účinek tramadolu na fertilitu.

Studie na zvířatech neprokázaly účinek tramadolu na fertilitu.

Těhotenství

Studie s tramadolem na zvířatech prokázaly při velmi vysokých dávkách vliv na vývoj orgánů, osifikaci a novorozeneckou mortalitu. Teratogenní účinky nebyly pozorovány. Tramadol prochází placentou. Nejsou k dispozici dostatečné údaje o bezpečnosti použití tramadolu u těhotných žen. Tramadol se proto nemá podávat těhotným ženám.

Podávání tramadolu před porodem nebo v jeho průběhu neovlivňuje kontraktilitu dělohy. U novorozenců může vést ke změnám dechové frekvence, které obvykle nejsou klinicky významné. Dlouhodobé užívání v těhotenství může u novorozence vést ke vzniku abstinenčních příznaků.

Kojení

Přibližně 0,1 % dávky tramadolu užité matkou se vylučuje do mateřského mléka. Užije-li matka perorální denní dávku až do 400 mg, požije kojené dítě bezprostředně po porodu střední dávku tramadolu odpovídající 3 % dávky užité matkou upravené dle hmotnosti matky. Z tohoto důvodu není vhodné tramadol užívat během kojení nebo je třeba kojení během léčby tramadolem přerušit. Po jedné dávce tramadolu není obvykle nutné kojení přerušit.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

I při užívání podle návodu může Tramadol Vitabalans vyvolat reakce jako spavost a závratě a narušit tak reakce u řidičů nebo obsluhy strojů. To platí zejména v kombinaci s alkoholem nebo jinými psychotropními látkami. Tramadol může také způsobovat třes a poruchy vidění a vnímání. Pokud se tyto příznaky objeví, pacient se má zdržet řízení nebo obsluhy strojů.

4.8 Nežádoucí účinky

Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou nauzea a závratě, obojí se vyskytuje u více než 10 % pacientů.

Hodnocení četnosti nežádoucích účinků je následující:

• Velmi časté (> 1/10),
• Časté (> 1/100 až < 1/10),
• Méně časté (> 1/1 000 až < 1/100),
• Vzácné (> 1/10 000 až < 1/1 000),
• Velmi vzácné (< 1/10 000)
• Není známo (z dostupných údajů nelze určit)

4.9 Předávkování

Příznaky

Po intoxikaci tramadolem lze očekávat v zásadě stejné příznaky, jako po předávkování jinými centrálně působícími analgetiky (opioidy). Ty zahrnují hlavně miózu, zvracení, kardiovaskulární kolaps, poruchy vědomí až kóma, křeče, útlum dýchání až zástava dechu.

Léčba

Postupuje se podle obecných zásad první pomoci. Je nutné zajistit průchodnost dýchacích cest (riziko aspirace), v závislosti na příznacích zajistit dýchání a krevní oběh. Antidotem při útlumu dýchání je naloxon. V pokusech na zvířatech naloxon neovlivnil křeče. V případě křečí se podává intravenózně diazepam.

Podání aktivního uhlí nebo gastrická laváž se doporučuje pouze do dvou hodin po požití tramadolu. Gastrointestinální detoxikace může být prospěšná i později v případech intoxikace mimořádně velkým množstvím tramadolu nebo po požití lékové formy s prodlouženým uvolňováním.

Hemodialýza nebo hemofiltrace odstraní tramadol ze séra jen minimálně. Proto léčba akutní intoxikace samotnou hemodialýzou nebo hemofiltrací není vhodná k detoxikaci.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Analgetika, jiná opioidní analgetika, ATC kód: N02AX02.

Tramadol je centrálně působící opioidní analgetikum. Je to neselektivní čistý agonista opioidních receptorů p, 5 a k, s vyšší afinitou k receptoru p. Další mechanizmy, které přispívají k analgetickému účinku, jsou inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu v neuronech a zvyšování uvolňování serotoninu.

Tramadol má antitusický účinek. Na rozdíl od morfinu nepůsobí analgetické dávky tramadolu v širokém rozmezí útlum dechového centra. Také je méně ovlivněna gastrointestinální motilita. Účinky na kardiovaskulární systém jsou spíše mírné. Účinnost tramadolu je uváděna jako 1/10 až 1/6 účinnosti morfinu.

Pediatrická populace

Účinek enterálního a parenterálního podání tramadolu byl zkoumán v klinických studiích u více než 2000 pediatrických pacientů, ve věku od novorozenců do 17 let. Léčba bolesti byla sledována ve studiích bolesti po operaci (především abdominální), po chirurgické extrakci zubu, z důvodu zlomenin, popálenin a traumat, a ostatních bolestivých stavů, které by mohly vyžadovat analgetickou léčbu po dobu nejméně 7 dní.

Po jednorázovém podání dávek až 2 mg/kg nebo po opakovaném podání dávek až 8 mg/kg za den (až k maximální dávce 400 mg denně) byla shledána účinnost tramadolu superiorní vůči placebu a superiorní nebo ekvivalentní paracetamolu, nalbufinu, pethidinu a nízkým dávkám morfinu. Provedené studie prokázaly účinnost tramadolu. Bezpečnostní profil tramadolu byl obdobný u dospělých a pediatrických pacientů starších 1 roku (viz bod 4.2).

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Po podání per os se absorbuje více než 90 % tramadolu. Průměrná absolutní biologická dostupnost je přibližně 70 %, bez ohledu na současný příjem potravy. Rozdíl mezi absorbovaným a nemetabolisovaným biologicky dostupným tramadolem je dán nejspíše nízkým first-pass efektem. First-pass efekt je po perorálním podání nejvýše 30%. Maximální koncentrace v plazmě je dosaženo přibližně 2 hodiny po perorálním podání tramadolu.

Tramadol má vysokou tkáňovou afinitu (distribuční objem je 203 ± 40 l). Vazba na plazmatické proteiny činí přibližně 20 %.

Tramadol prochází hematoencefalickou i placentární bariérou. V mateřském mléce se nacházejí velmi malá množství léčivé látky a jejího O-desmethyl derivátu (0,1 % resp. 0,02 % podané dávky).

Tramadol se v lidském organizmu metabolizuje především prostřednictvím N- a O-demethylací a konjugací O-demethylovaných produktů s kyselinou glukuronovou. Farmakologicky aktivní je pouze O-desmethyltramadol. Mezi dalšími metabolity existují značné kvantitativní interindividuální rozdíly. V moči bylo doposud nalezeno jedenáct metabolitů. V pokusech na zvířatech bylo zjištěno, že O-desmethyltramadol je 2–4krát účinnější než původní látka. Jeho poločas je 7,9 hodiny (rozmezí 5,4 – 9,6 hodiny) a je v podstatě podobný tramadolu.

Inhibice jednoho nebo obou typů izoenzymů CYP3A4 a CYP2D6, které se podílejí na biotransformaci tramadolu, může ovlivnit plazmatickou koncentraci tramadolu nebo jeho aktivního metabolitu

Tramadol a jeho metabolity jsou téměř úplně vylučovány ledvinami. Kumulativní močová exkrece činí 90 % celkové radioaktivity podané dávky. Eliminační poločas je přibližně 6 hodin bez ohledu na způsob podání. U pacientů starších 75 let může být prodloužen přibližně 1,4násobně. U pacientů s jaterní cirhózou byl zjištěn eliminační poločas 13,3 ± 4,9 hodiny (tramadol) a 18,5 ± 9,4 hodiny (O-desmethyltramadol); v extrémních případech dosáhl hodnot 22,3 resp. 36 hodin. U pacientů s renální insuficiencí (clearance kreatininu < 5 ml/min) byly hodnoty eliminačního poločasu 11 ± 3,2 hodiny a 16,9 ± 3 hodiny, extrémní hodnoty dosáhly 19,5 hodiny resp. 43,2 hodiny.

Tramadol má v terapeutickém dávkovacím rozmezí lineární farmakokinetický profil.

Vztah mezi sérovými koncentracemi a analgetickým účinkem je závislý na dávce, avšak v ojedinělých případech se podstatně liší. Obvykle je účinná sérová koncentrace 100–300 ng/ml.

Pediatrická populace

U pacientů od 1 roku do 16 let věku byla farmakokinetika tramadolu a O-desmetyltramadolu po jednorázovém nebo opakovaném perorálním podání shledána obecně podobná farmakokinetice u dospělých po adjustaci dávky podle tělesné hmotnosti, ale s vyšší interindividuální variabilitou u dětí ve věku 8 let a mladších.

U dětí do 1 roku věku byla farmakokinetika tramadolu a O-desmetyltramadolu studována, avšak nebyla plně charakterizována. Dle informací ze studií zahrnujících tuto věkovou skupinu, se u novorozenců rychlost tvorby O-desmetyltramadolu cestou CYP2D6 plynule zvyšuje a předpokládá se, že asi v 1 roce věku je dosaženo stejné aktivity CYP2D6 jako u dospělých. Kromě toho, plně nevyvinutý systém glukuronidace a renálních funkcí může vést k pomalé eliminaci a akumulaci O-desmetyltramadolu u dětí do 1 roku věku.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Po opakovaném perorálním a parenterálním podávání tramadolu potkanům a psům po dobu 6–26 týdnů a po perorálním podávání tramadolu psům po dobu 12 měsíců nebyly při hematologických, biochemických a histologických vyšetřeních popsány žádné změny související s podávanou látkou. Pouze po vysokých dávkách, zřetelně převyšujících terapeutické rozmezí, se vyskytly projevy z ovlivnění centrálního nervového systému: neklid, slinění, křeče a úbytek tělesné hmotnosti. Bez jakýchkoliv reakcí tolerovali potkani a psi perorální dávky 20 mg/kg, resp. 10 mg/kg tělesné hmotnosti, a psi rektální dávku 20 mg/kg tělesné hmotnosti.

U potkaních samic měly dávky tramadolu od 50 mg/kg/den výše toxické účinky a zvyšovaly neonatální mortalitu. Retardace u potomstva se projevila ve formě poruchy osifikace a pozdního otevírání vagíny a očí. Fertilita samců ani samic nebyla ovlivněna. U králíků se toxické účinky na samice a skeletální abnormality u jejich potomstva vyskytly po dávkách od 125 mg/kg výše.

V některých in vitro testovacích systémech byly prokázány mutagenní účinky. V in vivo studiích tyto účinky prokázány nebyly. Dle současných poznatků lze tramadol klasifikovat jako nemutagenní.

Studie na tumorigenní potenciál tramadol-hydrochloridu byly prováděny na potkanech a myších. Studie na potkanech neprokázala v souvislosti s podáváním látky zvýšený výskyt nádorů. Ve studii na myších byl prokázán zvýšený výskyt hepatocelulárních adenomů u samců (na dávce závislé nesignifikantní zvýšení u dávek 15 mg/kg a vyšších) a plicních nádorů u samic ve všech dávkovacích skupinách (signifikantní, ale na dávce nezávislé zvýšení).

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Mikrokrystalická celulosa

Magnesium-stearát

Sodná sůl karboxymethylškrobu (typ A)

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

5 let

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5 Druh obalu a obsah balení

10, 15, 20, 25, 30, 40, 50, 60, 100, 150, 200, 250 nebo 300 tablet v blistru (PVC/Al). Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky na likvidaci.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Vitabalans Oy

Varastokatu 8

FI-13500 Hameenlinna

Finsko

Tel: +358 (3) 615600

Fax: +358 (3) 6183130

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

65/045/13-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

16. 1. 2013/26­. 6. 2017

Další informace o léčivu TRAMADOL VITABALANS

Jak se TRAMADOL VITABALANS podává: perorální podání - tableta
Výdej léku: na lékařský předpis

Balení: Blistr
Velikost balení: 15

Držitel rozhodnutí o registraci daného léku v České republice:
Vitabalans OY, Hämeenlinna
E-mail: info-cz@vitabalans.com