1.

2.

3.

1.

Thymoglobuline

5 mg/ml, prášek pro infuzní roztok

2.

Jedna lahvička obsahuje immunoglobulinum antithymocytarum (cuniculum) 25 mg.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.

Prášek pro infuzní roztok.

Thymoglobuline je smetanově bílý lyofilizát.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1

4.2

4.3

4.4

4.5

1.

Thymoglobuline

5 mg/ml, prášek pro infuzní roztok

2.

Jedna lahvička obsahuje immunoglobulinum antithymocytarum (cuniculum) 25 mg.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.

Prášek pro infuzní roztok.

Thymoglobuline je smetanově bílý lyofilizát.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1

– Imunosuprese po transplantaci: prevence a léčba rejekce transplantátu.

– Profylaxe akutní a chronické reakce štěpu proti hostiteli po transplantaci hematopoetických kmenových buněk.

• – Léčba akutní, vůči steroidům rezistentní, reakce štěpu proti hostiteli – GvHD.

• – Léčba aplastické anémie.

4.2

Dávkování

Pediatrická populace

Aktuální dostupná data jsou popsána v bodech 4.8 a 5.1, ale není stanoveno žádné doporučené dávkování. Dostupné informace uvádějí, že podávání přípravku dětem nevyžaduje jiné dávkování než u dospělých pacientů.

Dospělí (včetně pacientů ve vyšším věku):

Dávkování závisí na indikaci, režimu podávání a možné kombinaci s jinými imunosupresivními agens. Dále uvedená doporučení pro dávkování lze použít jako referenci. Léčbu lze přerušit bez postupného snižování dávky.

Imunosuprese při transplantaci

• Profylaxe rejekce štěpu:

• – 1 až 1,5 mg/kg tělesné hmotnosti/den po dobu 2 až 9 dní při transplantaci ledviny, slinivky břišní nebo jater, což odpovídá souhrnné dávce 2 – 13,5 mg/kg tělesné hmotnosti.

• Léčba akutní rejekce štěpu:

• 1,5 mg/kg tělesné hmotnosti/den po dobu 3 až 14 dní, což odpovídá souhrnné dávce 4,5 až 21 mg/kg tělesné hmotnosti.

Profylaxe akutní a chronické reakce štěpu proti hostiteli

Při transplantaci štěpů (kostní dřeň nebo hematopoetické kmenové buňky z periferní krve) od neshodných příbuzných nebo shodných nepříbuzných dárců se doporučuje podávat dospělým pacientům přípravek Thymoglobuline jako předběžnou léčbu v dávce 2,5 mg/kg tělesné hmotnosti/den v době 4 až 2 dny nebo 1 den před transplantací, což odpovídá souhrnné dávce 7,5 až 10 mg/kg tělesné hmotnosti.

Léčba akutní, vůči steroidům rezistentní, reakce štěpu proti hostiteli

Dávku je třeba stanovit individuálně. Obvyklá dávka je 2 až 5 mg/kg tělesné hmotnosti/den po dobu 5 dní.

Léčba aplastické anémie

• 2.5 – 3,5 mg/kg tělesné hmotnosti/den po dobu 5 po sobě jdoucích dní, což odpovídá souhrnné dávce 12,5 –

• 17.5 mg/kg tělesné hmotnosti.

Použití tohoto přípravku k léčbě aplastické anémie nebylo potvrzeno v kontrolovaných klinických studiích.

Přizpůsobování dávky

Byla zjištěna trombocytopenie a/nebo leukopenie (včetně lymfopenie a neutropenie), které jsou po přizpůsobení dávky vratné. Pokud trombocytopenie a/nebo leukopenie není součástí základního onemocnění nebo není spojena se stavem, kvůli kterému je přípravek Thymoglobuline podáván, jsou navrhována následující snížení dávky:

• Pokud je počet trombocytů v rozmezí od 50 000 do 75 000/mm3 nebo pokud je počet leukocytů
• V případě vzniku perzistentní a závažné trombocytopenie (< 50 000 trombo­cytů/mm3) nebo rozvinutí

leukopenie (< 2 000 leukocy­tů/mm³) je nutno zvážit ukončení léčby přípravkem Thymoglobuline.

Způsob podání

Králičí imunoglobulin proti lidským thymocytům se obvykle podává v rámci terapeutického režimu, který kombinuje několik imunosupresiv­ních agens.

Před infuzí králičího imunoglobulinu proti lidským thymocytům je třeba podat dávku požadovaných intravenózních kortikosteroidů a antihistaminik.

Rekonstituovaný roztok je čirý nebo mírně opalescentní.

Infuze se podává pomalu do velké žíly. Rychlost infuze musí být nastavena tak, aby byla celková doba trvání infuze nejméně 4 hodiny.

Rekonstituce a ředění viz bod 6.6.

4.3

• – Aktivní akutní nebo chronické infekce, které by kontraindikovaly jakoukoliv další imunosupresi.

• – Hypersenzitivita na králičí proteiny nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

4.4

Přípravek Thymoglobuline by měl být podáván pod přísným lékařským dohledem v nemocničních zařízeních. Během infuze a po jejím skončení by pacienti měli být pečlivě sledováni až do doby, kdy jsou ve stabilním stavu. Přísné dodržování doporučeného dávkování a délky podání infuze může snížit riziko a závažnost závažné akutní reakce spojované s infuzí (IAR). Navíc, snížení rychlosti infuze může minimalizovat mnohé z těchto nežádoucích účinků. Premedikace antipyretiky, kortikosteroidy a/nebo antihistaminiky může snížit výskyt a závažnosti těchto nežádoucích účinků

Před podáním je třeba se ujistit, zda pacient není alergický na králičí bílkovinu.

Varování

Imunitně zprostředkované reakce

Ve vzácných případech byly při použití přípravku Thymoglobuline hlášeny závažné imunitně zprostředkované reakce, spočívající v anafylaxi nebo v závažném syndromu z uvolnění cytokinů (CRS -cytokine release syndrom). Velmi vzácně byla hlášena fatální anafylaxe (viz bod 4.8).

Pokud dojde k anafylaktické reakci, je třeba ihned ukončit infuzi a zahájit obvyklou standardní léčbu. Jakékoli další podávání přípravku Thymoglobuline pacientovi, u něhož je známá anamnéza anafylaxe na přípravek Thymoglobuline, je třeba provádět pouze po pečlivém zvážení.

Závažné akutní reakce spojované s infuzí (IAR – infusion-associated reaction) odpovídají cytokine release syndrome (CRS), připisovanému uvolnění cytokinů v důsledku aktivovaných monocytů a lymfocytů. Ve vzácných případech jsou tyto hlášené reakce spojeny se závažnými kardiorespiračními příhodami a/nebo smrtí (Viz „Preventivní opatření“ a bod 4.8).

Infekce

Přípravek Thymoglobuline se běžně používá v kombinaci s dalšími imunosupresivními přípravky. Po podání přípravku Thymoglobuline v kombinaci s dalšími imunosupresivními přípravky byly hlášeny infekce (bakteriální, plísňové, virové a protozoální), reaktivace infekce (zejména cytomegalovirus [CMV]) a sepse. Ve vzácných případech byly tyto infekce smrtelné.

Jaterní onemocnění

Přípravek Thymoglobuline musí být podáván u pacientů s onemocněním jater se zvláštní opatrností, protože se mohou zhoršit již dříve existující poruchy srážlivosti krve. Doporučuje se pečlivé sledování thrombocytů a parametrů koagulace.

Preventivní opatření

Všeobecná

Vhodné dávkování přípravku Thymoglobuline se liší od dávkování jiných přípravků na bázi imunoglobulinu proti lidským thymocytům (ATG), protože se složení a koncentrace proteinů liší v závislosti na použitém zdroji ATG. Lékaři si proto musí pečlivě ověřit, zda je předepsaná dávka vhodná pro podávaný přípravek ATG.

Důsledné dodržování doporučovaného dávkování a doby infuze může snížit výskyt a závažnost reakcí spojovaných s infuzí (IAR). Kromě toho může snížení rychlosti infuze omezit tyto reakce na minimum. Premedikace antipyretiky, kortikosteroidy a/nebo antihistaminiky může snížit výskyt i závažnost těchto nežádoucích reakcí.

Vysoké rychlosti infuze jsou spojovány s případovými zprávami odpovídajícími CRS. Ve vzácných případech může být CRS s těžkým průběhem smrtelný.

Hematologické účinky

Byla zjištěna trombocytopenie a/nebo leukopenie (včetně lymfopenie a neutropenie), které jsou po přizpůsobení dávky vratné. Pokud trombocytopenie a/nebo leukopenie není součástí základního onemocnění nebo není spojena se stavem, kvůli kterému je přípravek Thymoglobuline podáván, doporučuje se snížení dávky (viz bod 4.2).

V průběhu léčby a po léčbě přípravkem Thymoglobuline je třeba sledovat počet lymfocytů a trombocytů. Při hodnotách leukocytů mezi 2 000 až 3 000 buněk/ml a trombocytů mezi 50 000 až 75 000 buněk/ml je nutné uvažovat o snížení dávky, při hodnotách leukocytů < 2 000 buněk/ml a trombocytů < 50 000 buněk/ml je potřeba zvážit ukončení léčby. Pacienti s těžkou formou neutropenické aplastické anémie vyžadují pečlivé monitorování, náležitou profylaxi a léčbu horečky a infekcí a vhodnou formu náhrady trombocytů jejich transfuzí.

Infekce

Po podání přípravku Thymoglobuline v kombinaci s dalšími imunosupresivními přípravky byly hlášeny infekce, reaktivace infekce a sepse. Doporučuje se pečlivé sledování pacienta a odpovídající prevence infekčních onemocnění.

Zhoubné nádory

Použití imunosupresivních přípravku, včetně přípravku Thymoglobuline, může zvýšit výskyt zhoubných nádorů, včetně lymfomu nebo lymfoprolifera­tivních onemocnění, jež mohou být zprostředkovány viry. Tyto případy byly někdy spojovány s úmrtím (viz bod 4.8).

Riziko přenosu infekčních agens

V procesu výroby přípravku Thymoglobuline jsou používány krevní komponenty (erytrocyty upravené formaldehydem) a buňky thymu. Je třeba zachovávat standardní postupy k zabránění přenosu infekce při výrobě léčivých přípravků používající lidské tkáně, zahrnující výběr dárců, sledování specifických markerů infekce i jednotlivých dárců a zajištění efektivních kroků při výrobě, směřující k inaktivaci/od­stranění virů.

Přesto však při podávání léčivých přípravků, vyrobených z lidských tkání, nemůže být možnost přenosu infekčních agens zcela vyloučena. Toto platí také pro neznámé nebo málo známé viry a další patogeny.

Opatření používaná pro přípravek Thymoglobuline jsou považována za účinná u virů s obálkou, jako jsou HIV, HBV a HCV i bez ní, jako jsou HAV a parvovirus B19.

Zásadně se doporučuje, aby při každém podávání přípravku Thymoglobuline pacientovi bylo zaznamenáno jméno a šarže přípravku, aby tak byla zachována případně spojitost mezi pacientem a touto šarží přípravku.

Zvláštní pokyny pro infuzi přípravku Thymoglobuline

Stejně jako v případě jakékoliv infuze může dojít v místě infuze k reakcím, které zahrnují bolest, otok a zarudnutí.

Doporučený způsob podávání přípravku Thymoglobuline je intravenózní infuze do žíly s vysokým průtokem, lze ji však podávat i do periferní žíly. Pokud je přípravek Thymoglobuline podáván periferní žilou, současné podávání heparinu a hydrokortizonu v infuzním roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %) pro injekce může omezit možnost vzniku tromboflebitidy povrchových žil a trombózy hlubokých žil na minimum. Bylo zjištěno, že při kombinaci přípravku Thymoglobuline, heparinu a hydrokortizonu v infuzním roztoku glukózy dochází ke srážení, proto se tato kombinace nedoporučuje (viz bod 6.2).

Imunizace

Bezpečnost imunizace oslabenými živými vakcínami po léčbě přípravkem Thymoglobuline nebyla studována. Proto se imunizace oslabenými živými vakcínami nedoporučuje pro pacienty, kterým byl nedávno podán přípravek Thymoglobuline (viz bod 4.5).

4.5

Zvláštní pozornosti je třeba dbát při použití přípravku Thymoglobuline s následujícími léčivými přípravky: cyklosporin, takrolimus a mykofenolát mofetil. Toto může mít za následek zvýšenou imunosupresi a lymfoproliferativní účinek.

Bezpečnost imunizace oslabenými živými vakcínami po léčbě přípravkem Thymoglobuline nebyla studována. Proto se imunizace oslabenými živými vakcínami nedoporučuje pro pacienty, kterým byl nedávno podán přípravek Thymoglobuline.

Králičí imunoglobulin proti lidským thymocytům může vyvolávat tvorbu protilátek, které reagují s jinými králičími imunoglobuliny.

Nebylo prokázáno, že by přípravek Thymoglobuline rušil rutinní klinické laboratorní testy, v nichž se používají imunoglobuliny. Přípravek Thymoglobuline však může rušit imunoanalýzy na bázi králičích protilátek a křížové analýzy nebo analýzy cytotoxicity panelově reaktivních protilátek (PRA).

4.6    

4.7

4.8

4.9

1.

Thymoglobuline

5 mg/ml, prášek pro infuzní roztok

2.

Jedna lahvička obsahuje immunoglobulinum antithymocytarum (cuniculum) 25 mg.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.

Prášek pro infuzní roztok.

Thymoglobuline je smetanově bílý lyofilizát.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1

– Imunosuprese po transplantaci: prevence a léčba rejekce transplantátu.

– Profylaxe akutní a chronické reakce štěpu proti hostiteli po transplantaci hematopoetických kmenových buněk.

• – Léčba akutní, vůči steroidům rezistentní, reakce štěpu proti hostiteli – GvHD.

• – Léčba aplastické anémie.

4.2

Dávkování

Pediatrická populace

Aktuální dostupná data jsou popsána v bodech 4.8 a 5.1, ale není stanoveno žádné doporučené dávkování. Dostupné informace uvádějí, že podávání přípravku dětem nevyžaduje jiné dávkování než u dospělých pacientů.

Dospělí (včetně pacientů ve vyšším věku):

Dávkování závisí na indikaci, režimu podávání a možné kombinaci s jinými imunosupresivními agens. Dále uvedená doporučení pro dávkování lze použít jako referenci. Léčbu lze přerušit bez postupného snižování dávky.

Imunosuprese při transplantaci

• Profylaxe rejekce štěpu:

• – 1 až 1,5 mg/kg tělesné hmotnosti/den po dobu 2 až 9 dní při transplantaci ledviny, slinivky břišní nebo jater, což odpovídá souhrnné dávce 2 – 13,5 mg/kg tělesné hmotnosti.

• Léčba akutní rejekce štěpu:

• 1,5 mg/kg tělesné hmotnosti/den po dobu 3 až 14 dní, což odpovídá souhrnné dávce 4,5 až 21 mg/kg tělesné hmotnosti.

Profylaxe akutní a chronické reakce štěpu proti hostiteli

Při transplantaci štěpů (kostní dřeň nebo hematopoetické kmenové buňky z periferní krve) od neshodných příbuzných nebo shodných nepříbuzných dárců se doporučuje podávat dospělým pacientům přípravek Thymoglobuline jako předběžnou léčbu v dávce 2,5 mg/kg tělesné hmotnosti/den v době 4 až 2 dny nebo 1 den před transplantací, což odpovídá souhrnné dávce 7,5 až 10 mg/kg tělesné hmotnosti.

Léčba akutní, vůči steroidům rezistentní, reakce štěpu proti hostiteli

Dávku je třeba stanovit individuálně. Obvyklá dávka je 2 až 5 mg/kg tělesné hmotnosti/den po dobu 5 dní.

Léčba aplastické anémie

• 2.5 – 3,5 mg/kg tělesné hmotnosti/den po dobu 5 po sobě jdoucích dní, což odpovídá souhrnné dávce 12,5 –

• 17.5 mg/kg tělesné hmotnosti.

Použití tohoto přípravku k léčbě aplastické anémie nebylo potvrzeno v kontrolovaných klinických studiích.

Přizpůsobování dávky

Byla zjištěna trombocytopenie a/nebo leukopenie (včetně lymfopenie a neutropenie), které jsou po přizpůsobení dávky vratné. Pokud trombocytopenie a/nebo leukopenie není součástí základního onemocnění nebo není spojena se stavem, kvůli kterému je přípravek Thymoglobuline podáván, jsou navrhována následující snížení dávky:

• Pokud je počet trombocytů v rozmezí od 50 000 do 75 000/mm3 nebo pokud je počet leukocytů
• V případě vzniku perzistentní a závažné trombocytopenie (< 50 000 trombo­cytů/mm3) nebo rozvinutí

leukopenie (< 2 000 leukocy­tů/mm³) je nutno zvážit ukončení léčby přípravkem Thymoglobuline.

Způsob podání

Králičí imunoglobulin proti lidským thymocytům se obvykle podává v rámci terapeutického režimu, který kombinuje několik imunosupresiv­ních agens.

Před infuzí králičího imunoglobulinu proti lidským thymocytům je třeba podat dávku požadovaných intravenózních kortikosteroidů a antihistaminik.

Rekonstituovaný roztok je čirý nebo mírně opalescentní.

Infuze se podává pomalu do velké žíly. Rychlost infuze musí být nastavena tak, aby byla celková doba trvání infuze nejméně 4 hodiny.

Rekonstituce a ředění viz bod 6.6.

4.3

• – Aktivní akutní nebo chronické infekce, které by kontraindikovaly jakoukoliv další imunosupresi.

• – Hypersenzitivita na králičí proteiny nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

4.4

Přípravek Thymoglobuline by měl být podáván pod přísným lékařským dohledem v nemocničních zařízeních. Během infuze a po jejím skončení by pacienti měli být pečlivě sledováni až do doby, kdy jsou ve stabilním stavu. Přísné dodržování doporučeného dávkování a délky podání infuze může snížit riziko a závažnost závažné akutní reakce spojované s infuzí (IAR). Navíc, snížení rychlosti infuze může minimalizovat mnohé z těchto nežádoucích účinků. Premedikace antipyretiky, kortikosteroidy a/nebo antihistaminiky může snížit výskyt a závažnosti těchto nežádoucích účinků

Před podáním je třeba se ujistit, zda pacient není alergický na králičí bílkovinu.

Varování

Imunitně zprostředkované reakce

Ve vzácných případech byly při použití přípravku Thymoglobuline hlášeny závažné imunitně zprostředkované reakce, spočívající v anafylaxi nebo v závažném syndromu z uvolnění cytokinů (CRS -cytokine release syndrom). Velmi vzácně byla hlášena fatální anafylaxe (viz bod 4.8).

Pokud dojde k anafylaktické reakci, je třeba ihned ukončit infuzi a zahájit obvyklou standardní léčbu. Jakékoli další podávání přípravku Thymoglobuline pacientovi, u něhož je známá anamnéza anafylaxe na přípravek Thymoglobuline, je třeba provádět pouze po pečlivém zvážení.

Závažné akutní reakce spojované s infuzí (IAR – infusion-associated reaction) odpovídají cytokine release syndrome (CRS), připisovanému uvolnění cytokinů v důsledku aktivovaných monocytů a lymfocytů. Ve vzácných případech jsou tyto hlášené reakce spojeny se závažnými kardiorespiračními příhodami a/nebo smrtí (Viz „Preventivní opatření“ a bod 4.8).

Infekce

Přípravek Thymoglobuline se běžně používá v kombinaci s dalšími imunosupresivními přípravky. Po podání přípravku Thymoglobuline v kombinaci s dalšími imunosupresivními přípravky byly hlášeny infekce (bakteriální, plísňové, virové a protozoální), reaktivace infekce (zejména cytomegalovirus [CMV]) a sepse. Ve vzácných případech byly tyto infekce smrtelné.

Jaterní onemocnění

Přípravek Thymoglobuline musí být podáván u pacientů s onemocněním jater se zvláštní opatrností, protože se mohou zhoršit již dříve existující poruchy srážlivosti krve. Doporučuje se pečlivé sledování thrombocytů a parametrů koagulace.

Preventivní opatření

Všeobecná

Vhodné dávkování přípravku Thymoglobuline se liší od dávkování jiných přípravků na bázi imunoglobulinu proti lidským thymocytům (ATG), protože se složení a koncentrace proteinů liší v závislosti na použitém zdroji ATG. Lékaři si proto musí pečlivě ověřit, zda je předepsaná dávka vhodná pro podávaný přípravek ATG.

Důsledné dodržování doporučovaného dávkování a doby infuze může snížit výskyt a závažnost reakcí spojovaných s infuzí (IAR). Kromě toho může snížení rychlosti infuze omezit tyto reakce na minimum. Premedikace antipyretiky, kortikosteroidy a/nebo antihistaminiky může snížit výskyt i závažnost těchto nežádoucích reakcí.

Vysoké rychlosti infuze jsou spojovány s případovými zprávami odpovídajícími CRS. Ve vzácných případech může být CRS s těžkým průběhem smrtelný.

Hematologické účinky

Byla zjištěna trombocytopenie a/nebo leukopenie (včetně lymfopenie a neutropenie), které jsou po přizpůsobení dávky vratné. Pokud trombocytopenie a/nebo leukopenie není součástí základního onemocnění nebo není spojena se stavem, kvůli kterému je přípravek Thymoglobuline podáván, doporučuje se snížení dávky (viz bod 4.2).

V průběhu léčby a po léčbě přípravkem Thymoglobuline je třeba sledovat počet lymfocytů a trombocytů. Při hodnotách leukocytů mezi 2 000 až 3 000 buněk/ml a trombocytů mezi 50 000 až 75 000 buněk/ml je nutné uvažovat o snížení dávky, při hodnotách leukocytů < 2 000 buněk/ml a trombocytů < 50 000 buněk/ml je potřeba zvážit ukončení léčby. Pacienti s těžkou formou neutropenické aplastické anémie vyžadují pečlivé monitorování, náležitou profylaxi a léčbu horečky a infekcí a vhodnou formu náhrady trombocytů jejich transfuzí.

Infekce

Po podání přípravku Thymoglobuline v kombinaci s dalšími imunosupresivními přípravky byly hlášeny infekce, reaktivace infekce a sepse. Doporučuje se pečlivé sledování pacienta a odpovídající prevence infekčních onemocnění.

Zhoubné nádory

Použití imunosupresivních přípravku, včetně přípravku Thymoglobuline, může zvýšit výskyt zhoubných nádorů, včetně lymfomu nebo lymfoprolifera­tivních onemocnění, jež mohou být zprostředkovány viry. Tyto případy byly někdy spojovány s úmrtím (viz bod 4.8).

Riziko přenosu infekčních agens

V procesu výroby přípravku Thymoglobuline jsou používány krevní komponenty (erytrocyty upravené formaldehydem) a buňky thymu. Je třeba zachovávat standardní postupy k zabránění přenosu infekce při výrobě léčivých přípravků používající lidské tkáně, zahrnující výběr dárců, sledování specifických markerů infekce i jednotlivých dárců a zajištění efektivních kroků při výrobě, směřující k inaktivaci/od­stranění virů.

Přesto však při podávání léčivých přípravků, vyrobených z lidských tkání, nemůže být možnost přenosu infekčních agens zcela vyloučena. Toto platí také pro neznámé nebo málo známé viry a další patogeny.

Opatření používaná pro přípravek Thymoglobuline jsou považována za účinná u virů s obálkou, jako jsou HIV, HBV a HCV i bez ní, jako jsou HAV a parvovirus B19.

Zásadně se doporučuje, aby při každém podávání přípravku Thymoglobuline pacientovi bylo zaznamenáno jméno a šarže přípravku, aby tak byla zachována případně spojitost mezi pacientem a touto šarží přípravku.

Zvláštní pokyny pro infuzi přípravku Thymoglobuline

Stejně jako v případě jakékoliv infuze může dojít v místě infuze k reakcím, které zahrnují bolest, otok a zarudnutí.

Doporučený způsob podávání přípravku Thymoglobuline je intravenózní infuze do žíly s vysokým průtokem, lze ji však podávat i do periferní žíly. Pokud je přípravek Thymoglobuline podáván periferní žilou, současné podávání heparinu a hydrokortizonu v infuzním roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %) pro injekce může omezit možnost vzniku tromboflebitidy povrchových žil a trombózy hlubokých žil na minimum. Bylo zjištěno, že při kombinaci přípravku Thymoglobuline, heparinu a hydrokortizonu v infuzním roztoku glukózy dochází ke srážení, proto se tato kombinace nedoporučuje (viz bod 6.2).

Imunizace

Bezpečnost imunizace oslabenými živými vakcínami po léčbě přípravkem Thymoglobuline nebyla studována. Proto se imunizace oslabenými živými vakcínami nedoporučuje pro pacienty, kterým byl nedávno podán přípravek Thymoglobuline (viz bod 4.5).

4.5

Zvláštní pozornosti je třeba dbát při použití přípravku Thymoglobuline s následujícími léčivými přípravky: cyklosporin, takrolimus a mykofenolát mofetil. Toto může mít za následek zvýšenou imunosupresi a lymfoproliferativní účinek.

Bezpečnost imunizace oslabenými živými vakcínami po léčbě přípravkem Thymoglobuline nebyla studována. Proto se imunizace oslabenými živými vakcínami nedoporučuje pro pacienty, kterým byl nedávno podán přípravek Thymoglobuline.

Králičí imunoglobulin proti lidským thymocytům může vyvolávat tvorbu protilátek, které reagují s jinými králičími imunoglobuliny.

Nebylo prokázáno, že by přípravek Thymoglobuline rušil rutinní klinické laboratorní testy, v nichž se používají imunoglobuliny. Přípravek Thymoglobuline však může rušit imunoanalýzy na bázi králičích protilátek a křížové analýzy nebo analýzy cytotoxicity panelově reaktivních protilátek (PRA).

4.6

Ve vztahu k účinkům na těhotenství jsou studie na zvířatech nedostatečné (viz bod 5.3). Potenciální rizika pro člověka nejsou známa. Přípravek Thymoglobuline se nesmí užívat v období těhotenství, pokud to není prokazatelně nutné.

Není známo, zda se králičí imunoglobulin proti lidským thymocytům vylučuje do mateřského mléka. Vzhledem k tomu, že se jiné imunoglobuliny do mateřského mléka vylučují je třeba při léčbě přípravkem Thymoglobuline přerušit kojení.

4.7

Z důvodu nežádoucích příhod, které mohou nastat během infuze přípravku Thymoglobuline, konkrétně z důvodu syndromu z uvolňování cytokinů, se doporučuje v průběhu léčby přípravkem Thymoglobuline neřídit a neobsluhovat stroje.

4.8

Nežádoucí účinky hlášené ve francouzské multicentrické postmarketingové studii jsou uvedeny v tabulce níže.

Následující nežádoucí účinky jsou setříděny podle orgánových systémů a zařazeny do seznamu dle frekvence výskytu dle následujících konvencí: velmi časté (>1/10); časté (>1/100 až <1/10); méně časté (>1/1 000 až <1/100); vzácné (>1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit).

viz níže

Od června 1997 do března 1998 se francouzské multicentrické post-marketingové studie-00PTF0 zúčastnilo 18 francouzských transplantačních center.

Do této prospektivní, jednoramenné observační kohortové studie bylo zařazeno celkem 240 pacientů. Přípravek Thymoglobuline byl podán všem pacientům jako profylaxe akutní rejekce transplantované ledviny.

Reakce spojované s infuzí (IAR) a poruchy imunitního systému

Reakce spojované s infuzí (IAR) mohou vzniknout po podání přípravku Thymoglobuline a mohou vzniknout při první nebo druhé infuzi v průběhu jednoho cyklu léčby přípravkem. Klinické projevy reakcí spojovaných s infuzí zahrnovaly některé z následujících známek a příznaků: horečka, zimnice/ztuhlost, nauzea/zvracení, průjem, hypotenze nebo hypertenze, malátnost, vyrážka, kopřivka a/nebo bolest hlavy. Reakce spojované s infuzí přípravku Thymoglobuline jsou obvykle slabé a přechodné a lze je kontrolovat snížením rychlosti infuze a/nebo podáním vhodné premedikace (viz bod 4.4). Byly hlášeny závažné a ve velmi vzácných případech smrtelné anafylaktické reakce (viz bod 4.4). Tyto fatální průběhy byly pozorovány u pacientů, kterým nebyl podán adrenalin během této příhody.

Byly hlášeny reakce spojované s infuzí (IAR) odpovídající CRS (viz bod 4.4). Ve vzácných případech byl hlášen závažný a potenciálně život ohrožující CRS. Postmarketingové zprávy o závažném CRS jsou spojovány s kardiorespirační dysfunkcí (včetně hypotenze, syndromu akutní dechové tísně (ARDS), plicního edému, infarktu myokardu, tachykardie a/nebo smrti).

V průběhu postmarketingového sledování byly hlášeny reakce jako horečka, vyrážka, kopřivka, bolesti kloubů a/nebo svalové bolesti, naznačující možnost sérové nemoci. Sérová nemoc vzniká většinou 5 až 15 dní po zahájení léčby přípravkem Thymoglobuline. Příznaky obvykle samy odezní nebo se rychle vyřeší léčbou kortikosteroidy.

Rovněž byly hlášeny nežádoucí reakce v místě infuze, jako bolest a zánět periferních žil.

Nežádoucí příhody v důsledku imunosuprese

Po podání přípravku Thymoglobuline v kombinaci s mnohými dalšími imunosupresivními přípravky byly hlášeny infekce, febrilní neutropenie, reaktivace infekce a sepse. Vzácně byly tyto případy infekce smrtelné (viz bod 4.4). Ve vzácných případech byly hlášeny zhoubné nádory, mimo jiné lymfoproliferativní onemocnění (PLD), a další lymfomy (jež mohou být zprostředkovány viry), stejně jako solidní nádory. Tyto případy byly někdy spojovány s úmrtím (viz bod 4.4). Tyto nežádoucí účinky byly vždy spojeny s kombinací několika imunosupresivních přípravků.

Poruchy jater a žlučových cest

Při užívání přípravku Thymoglobuline bylo hlášeno přechodné reverzibilní zvýšení hladin transamináz bez jakýchkoli klinických známek a příznaků. Případy jaterního selhání byly hlášeny z důvodů alergické hepatitidy a reaktivace hepatitidy u pacientů s hematologickým onemocněním a/nebo transplantací kostní dřeně jako přitěžujícími faktory.

Pediatrická populace

Údaje použitelné v současné době jsou limitované. Dostupné informace naznačují, že bezpečnostní profil přípravku Thymoglobuline se u pediatrických pacientů v zásadě neliší od dospělých.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv

Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky:

4.9

Předávkování, ke kterému došlo v důsledku nedopatření, může vyvolat leukopenii (včetně lymfopenie a neutropenie) a trombocytopenii. Tyto účinky jsou vratné a po přizpůsobení dávky nebo ukončení léčby vymizí (viz bod 4.2). Neexistuje žádný antagonista.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1

5.2

5.3

1.

Thymoglobuline

5 mg/ml, prášek pro infuzní roztok

2.

Jedna lahvička obsahuje immunoglobulinum antithymocytarum (cuniculum) 25 mg.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.

Prášek pro infuzní roztok.

Thymoglobuline je smetanově bílý lyofilizát.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1

– Imunosuprese po transplantaci: prevence a léčba rejekce transplantátu.

– Profylaxe akutní a chronické reakce štěpu proti hostiteli po transplantaci hematopoetických kmenových buněk.

• – Léčba akutní, vůči steroidům rezistentní, reakce štěpu proti hostiteli – GvHD.

• – Léčba aplastické anémie.

4.2

Dávkování

Pediatrická populace

Aktuální dostupná data jsou popsána v bodech 4.8 a 5.1, ale není stanoveno žádné doporučené dávkování. Dostupné informace uvádějí, že podávání přípravku dětem nevyžaduje jiné dávkování než u dospělých pacientů.

Dospělí (včetně pacientů ve vyšším věku):

Dávkování závisí na indikaci, režimu podávání a možné kombinaci s jinými imunosupresivními agens. Dále uvedená doporučení pro dávkování lze použít jako referenci. Léčbu lze přerušit bez postupného snižování dávky.

Imunosuprese při transplantaci

• Profylaxe rejekce štěpu:

• – 1 až 1,5 mg/kg tělesné hmotnosti/den po dobu 2 až 9 dní při transplantaci ledviny, slinivky břišní nebo jater, což odpovídá souhrnné dávce 2 – 13,5 mg/kg tělesné hmotnosti.

• Léčba akutní rejekce štěpu:

• 1,5 mg/kg tělesné hmotnosti/den po dobu 3 až 14 dní, což odpovídá souhrnné dávce 4,5 až 21 mg/kg tělesné hmotnosti.

Profylaxe akutní a chronické reakce štěpu proti hostiteli

Při transplantaci štěpů (kostní dřeň nebo hematopoetické kmenové buňky z periferní krve) od neshodných příbuzných nebo shodných nepříbuzných dárců se doporučuje podávat dospělým pacientům přípravek Thymoglobuline jako předběžnou léčbu v dávce 2,5 mg/kg tělesné hmotnosti/den v době 4 až 2 dny nebo 1 den před transplantací, což odpovídá souhrnné dávce 7,5 až 10 mg/kg tělesné hmotnosti.

Léčba akutní, vůči steroidům rezistentní, reakce štěpu proti hostiteli

Dávku je třeba stanovit individuálně. Obvyklá dávka je 2 až 5 mg/kg tělesné hmotnosti/den po dobu 5 dní.

Léčba aplastické anémie

• 2.5 – 3,5 mg/kg tělesné hmotnosti/den po dobu 5 po sobě jdoucích dní, což odpovídá souhrnné dávce 12,5 –

• 17.5 mg/kg tělesné hmotnosti.

Použití tohoto přípravku k léčbě aplastické anémie nebylo potvrzeno v kontrolovaných klinických studiích.

Přizpůsobování dávky

Byla zjištěna trombocytopenie a/nebo leukopenie (včetně lymfopenie a neutropenie), které jsou po přizpůsobení dávky vratné. Pokud trombocytopenie a/nebo leukopenie není součástí základního onemocnění nebo není spojena se stavem, kvůli kterému je přípravek Thymoglobuline podáván, jsou navrhována následující snížení dávky:

• Pokud je počet trombocytů v rozmezí od 50 000 do 75 000/mm3 nebo pokud je počet leukocytů
• V případě vzniku perzistentní a závažné trombocytopenie (< 50 000 trombo­cytů/mm3) nebo rozvinutí

leukopenie (< 2 000 leukocy­tů/mm³) je nutno zvážit ukončení léčby přípravkem Thymoglobuline.

Způsob podání

Králičí imunoglobulin proti lidským thymocytům se obvykle podává v rámci terapeutického režimu, který kombinuje několik imunosupresiv­ních agens.

Před infuzí králičího imunoglobulinu proti lidským thymocytům je třeba podat dávku požadovaných intravenózních kortikosteroidů a antihistaminik.

Rekonstituovaný roztok je čirý nebo mírně opalescentní.

Infuze se podává pomalu do velké žíly. Rychlost infuze musí být nastavena tak, aby byla celková doba trvání infuze nejméně 4 hodiny.

Rekonstituce a ředění viz bod 6.6.

4.3

• – Aktivní akutní nebo chronické infekce, které by kontraindikovaly jakoukoliv další imunosupresi.

• – Hypersenzitivita na králičí proteiny nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

4.4

Přípravek Thymoglobuline by měl být podáván pod přísným lékařským dohledem v nemocničních zařízeních. Během infuze a po jejím skončení by pacienti měli být pečlivě sledováni až do doby, kdy jsou ve stabilním stavu. Přísné dodržování doporučeného dávkování a délky podání infuze může snížit riziko a závažnost závažné akutní reakce spojované s infuzí (IAR). Navíc, snížení rychlosti infuze může minimalizovat mnohé z těchto nežádoucích účinků. Premedikace antipyretiky, kortikosteroidy a/nebo antihistaminiky může snížit výskyt a závažnosti těchto nežádoucích účinků

Před podáním je třeba se ujistit, zda pacient není alergický na králičí bílkovinu.

Varování

Imunitně zprostředkované reakce

Ve vzácných případech byly při použití přípravku Thymoglobuline hlášeny závažné imunitně zprostředkované reakce, spočívající v anafylaxi nebo v závažném syndromu z uvolnění cytokinů (CRS -cytokine release syndrom). Velmi vzácně byla hlášena fatální anafylaxe (viz bod 4.8).

Pokud dojde k anafylaktické reakci, je třeba ihned ukončit infuzi a zahájit obvyklou standardní léčbu. Jakékoli další podávání přípravku Thymoglobuline pacientovi, u něhož je známá anamnéza anafylaxe na přípravek Thymoglobuline, je třeba provádět pouze po pečlivém zvážení.

Závažné akutní reakce spojované s infuzí (IAR – infusion-associated reaction) odpovídají cytokine release syndrome (CRS), připisovanému uvolnění cytokinů v důsledku aktivovaných monocytů a lymfocytů. Ve vzácných případech jsou tyto hlášené reakce spojeny se závažnými kardiorespiračními příhodami a/nebo smrtí (Viz „Preventivní opatření“ a bod 4.8).

Infekce

Přípravek Thymoglobuline se běžně používá v kombinaci s dalšími imunosupresivními přípravky. Po podání přípravku Thymoglobuline v kombinaci s dalšími imunosupresivními přípravky byly hlášeny infekce (bakteriální, plísňové, virové a protozoální), reaktivace infekce (zejména cytomegalovirus [CMV]) a sepse. Ve vzácných případech byly tyto infekce smrtelné.

Jaterní onemocnění

Přípravek Thymoglobuline musí být podáván u pacientů s onemocněním jater se zvláštní opatrností, protože se mohou zhoršit již dříve existující poruchy srážlivosti krve. Doporučuje se pečlivé sledování thrombocytů a parametrů koagulace.

Preventivní opatření

Všeobecná

Vhodné dávkování přípravku Thymoglobuline se liší od dávkování jiných přípravků na bázi imunoglobulinu proti lidským thymocytům (ATG), protože se složení a koncentrace proteinů liší v závislosti na použitém zdroji ATG. Lékaři si proto musí pečlivě ověřit, zda je předepsaná dávka vhodná pro podávaný přípravek ATG.

Důsledné dodržování doporučovaného dávkování a doby infuze může snížit výskyt a závažnost reakcí spojovaných s infuzí (IAR). Kromě toho může snížení rychlosti infuze omezit tyto reakce na minimum. Premedikace antipyretiky, kortikosteroidy a/nebo antihistaminiky může snížit výskyt i závažnost těchto nežádoucích reakcí.

Vysoké rychlosti infuze jsou spojovány s případovými zprávami odpovídajícími CRS. Ve vzácných případech může být CRS s těžkým průběhem smrtelný.

Hematologické účinky

Byla zjištěna trombocytopenie a/nebo leukopenie (včetně lymfopenie a neutropenie), které jsou po přizpůsobení dávky vratné. Pokud trombocytopenie a/nebo leukopenie není součástí základního onemocnění nebo není spojena se stavem, kvůli kterému je přípravek Thymoglobuline podáván, doporučuje se snížení dávky (viz bod 4.2).

V průběhu léčby a po léčbě přípravkem Thymoglobuline je třeba sledovat počet lymfocytů a trombocytů. Při hodnotách leukocytů mezi 2 000 až 3 000 buněk/ml a trombocytů mezi 50 000 až 75 000 buněk/ml je nutné uvažovat o snížení dávky, při hodnotách leukocytů < 2 000 buněk/ml a trombocytů < 50 000 buněk/ml je potřeba zvážit ukončení léčby. Pacienti s těžkou formou neutropenické aplastické anémie vyžadují pečlivé monitorování, náležitou profylaxi a léčbu horečky a infekcí a vhodnou formu náhrady trombocytů jejich transfuzí.

Infekce

Po podání přípravku Thymoglobuline v kombinaci s dalšími imunosupresivními přípravky byly hlášeny infekce, reaktivace infekce a sepse. Doporučuje se pečlivé sledování pacienta a odpovídající prevence infekčních onemocnění.

Zhoubné nádory

Použití imunosupresivních přípravku, včetně přípravku Thymoglobuline, může zvýšit výskyt zhoubných nádorů, včetně lymfomu nebo lymfoprolifera­tivních onemocnění, jež mohou být zprostředkovány viry. Tyto případy byly někdy spojovány s úmrtím (viz bod 4.8).

Riziko přenosu infekčních agens

V procesu výroby přípravku Thymoglobuline jsou používány krevní komponenty (erytrocyty upravené formaldehydem) a buňky thymu. Je třeba zachovávat standardní postupy k zabránění přenosu infekce při výrobě léčivých přípravků používající lidské tkáně, zahrnující výběr dárců, sledování specifických markerů infekce i jednotlivých dárců a zajištění efektivních kroků při výrobě, směřující k inaktivaci/od­stranění virů.

Přesto však při podávání léčivých přípravků, vyrobených z lidských tkání, nemůže být možnost přenosu infekčních agens zcela vyloučena. Toto platí také pro neznámé nebo málo známé viry a další patogeny.

Opatření používaná pro přípravek Thymoglobuline jsou považována za účinná u virů s obálkou, jako jsou HIV, HBV a HCV i bez ní, jako jsou HAV a parvovirus B19.

Zásadně se doporučuje, aby při každém podávání přípravku Thymoglobuline pacientovi bylo zaznamenáno jméno a šarže přípravku, aby tak byla zachována případně spojitost mezi pacientem a touto šarží přípravku.

Zvláštní pokyny pro infuzi přípravku Thymoglobuline

Stejně jako v případě jakékoliv infuze může dojít v místě infuze k reakcím, které zahrnují bolest, otok a zarudnutí.

Doporučený způsob podávání přípravku Thymoglobuline je intravenózní infuze do žíly s vysokým průtokem, lze ji však podávat i do periferní žíly. Pokud je přípravek Thymoglobuline podáván periferní žilou, současné podávání heparinu a hydrokortizonu v infuzním roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %) pro injekce může omezit možnost vzniku tromboflebitidy povrchových žil a trombózy hlubokých žil na minimum. Bylo zjištěno, že při kombinaci přípravku Thymoglobuline, heparinu a hydrokortizonu v infuzním roztoku glukózy dochází ke srážení, proto se tato kombinace nedoporučuje (viz bod 6.2).

Imunizace

Bezpečnost imunizace oslabenými živými vakcínami po léčbě přípravkem Thymoglobuline nebyla studována. Proto se imunizace oslabenými živými vakcínami nedoporučuje pro pacienty, kterým byl nedávno podán přípravek Thymoglobuline (viz bod 4.5).

4.5

Zvláštní pozornosti je třeba dbát při použití přípravku Thymoglobuline s následujícími léčivými přípravky: cyklosporin, takrolimus a mykofenolát mofetil. Toto může mít za následek zvýšenou imunosupresi a lymfoproliferativní účinek.

Bezpečnost imunizace oslabenými živými vakcínami po léčbě přípravkem Thymoglobuline nebyla studována. Proto se imunizace oslabenými živými vakcínami nedoporučuje pro pacienty, kterým byl nedávno podán přípravek Thymoglobuline.

Králičí imunoglobulin proti lidským thymocytům může vyvolávat tvorbu protilátek, které reagují s jinými králičími imunoglobuliny.

Nebylo prokázáno, že by přípravek Thymoglobuline rušil rutinní klinické laboratorní testy, v nichž se používají imunoglobuliny. Přípravek Thymoglobuline však může rušit imunoanalýzy na bázi králičích protilátek a křížové analýzy nebo analýzy cytotoxicity panelově reaktivních protilátek (PRA).

4.6

Ve vztahu k účinkům na těhotenství jsou studie na zvířatech nedostatečné (viz bod 5.3). Potenciální rizika pro člověka nejsou známa. Přípravek Thymoglobuline se nesmí užívat v období těhotenství, pokud to není prokazatelně nutné.

Není známo, zda se králičí imunoglobulin proti lidským thymocytům vylučuje do mateřského mléka. Vzhledem k tomu, že se jiné imunoglobuliny do mateřského mléka vylučují je třeba při léčbě přípravkem Thymoglobuline přerušit kojení.

4.7

Z důvodu nežádoucích příhod, které mohou nastat během infuze přípravku Thymoglobuline, konkrétně z důvodu syndromu z uvolňování cytokinů, se doporučuje v průběhu léčby přípravkem Thymoglobuline neřídit a neobsluhovat stroje.

4.8

Nežádoucí účinky hlášené ve francouzské multicentrické postmarketingové studii jsou uvedeny v tabulce níže.

Následující nežádoucí účinky jsou setříděny podle orgánových systémů a zařazeny do seznamu dle frekvence výskytu dle následujících konvencí: velmi časté (>1/10); časté (>1/100 až <1/10); méně časté (>1/1 000 až <1/100); vzácné (>1/10 000 až <1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit).

viz níže

Od června 1997 do března 1998 se francouzské multicentrické post-marketingové studie-00PTF0 zúčastnilo 18 francouzských transplantačních center.

Do této prospektivní, jednoramenné observační kohortové studie bylo zařazeno celkem 240 pacientů. Přípravek Thymoglobuline byl podán všem pacientům jako profylaxe akutní rejekce transplantované ledviny.

Reakce spojované s infuzí (IAR) a poruchy imunitního systému

Reakce spojované s infuzí (IAR) mohou vzniknout po podání přípravku Thymoglobuline a mohou vzniknout při první nebo druhé infuzi v průběhu jednoho cyklu léčby přípravkem. Klinické projevy reakcí spojovaných s infuzí zahrnovaly některé z následujících známek a příznaků: horečka, zimnice/ztuhlost, nauzea/zvracení, průjem, hypotenze nebo hypertenze, malátnost, vyrážka, kopřivka a/nebo bolest hlavy. Reakce spojované s infuzí přípravku Thymoglobuline jsou obvykle slabé a přechodné a lze je kontrolovat snížením rychlosti infuze a/nebo podáním vhodné premedikace (viz bod 4.4). Byly hlášeny závažné a ve velmi vzácných případech smrtelné anafylaktické reakce (viz bod 4.4). Tyto fatální průběhy byly pozorovány u pacientů, kterým nebyl podán adrenalin během této příhody.

Byly hlášeny reakce spojované s infuzí (IAR) odpovídající CRS (viz bod 4.4). Ve vzácných případech byl hlášen závažný a potenciálně život ohrožující CRS. Postmarketingové zprávy o závažném CRS jsou spojovány s kardiorespirační dysfunkcí (včetně hypotenze, syndromu akutní dechové tísně (ARDS), plicního edému, infarktu myokardu, tachykardie a/nebo smrti).

V průběhu postmarketingového sledování byly hlášeny reakce jako horečka, vyrážka, kopřivka, bolesti kloubů a/nebo svalové bolesti, naznačující možnost sérové nemoci. Sérová nemoc vzniká většinou 5 až 15 dní po zahájení léčby přípravkem Thymoglobuline. Příznaky obvykle samy odezní nebo se rychle vyřeší léčbou kortikosteroidy.

Rovněž byly hlášeny nežádoucí reakce v místě infuze, jako bolest a zánět periferních žil.

Nežádoucí příhody v důsledku imunosuprese

Po podání přípravku Thymoglobuline v kombinaci s mnohými dalšími imunosupresivními přípravky byly hlášeny infekce, febrilní neutropenie, reaktivace infekce a sepse. Vzácně byly tyto případy infekce smrtelné (viz bod 4.4). Ve vzácných případech byly hlášeny zhoubné nádory, mimo jiné lymfoproliferativní onemocnění (PLD), a další lymfomy (jež mohou být zprostředkovány viry), stejně jako solidní nádory. Tyto případy byly někdy spojovány s úmrtím (viz bod 4.4). Tyto nežádoucí účinky byly vždy spojeny s kombinací několika imunosupresivních přípravků.

Poruchy jater a žlučových cest

Při užívání přípravku Thymoglobuline bylo hlášeno přechodné reverzibilní zvýšení hladin transamináz bez jakýchkoli klinických známek a příznaků. Případy jaterního selhání byly hlášeny z důvodů alergické hepatitidy a reaktivace hepatitidy u pacientů s hematologickým onemocněním a/nebo transplantací kostní dřeně jako přitěžujícími faktory.

Pediatrická populace

Údaje použitelné v současné době jsou limitované. Dostupné informace naznačují, že bezpečnostní profil přípravku Thymoglobuline se u pediatrických pacientů v zásadě neliší od dospělých.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv

Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky:

4.9

Předávkování, ke kterému došlo v důsledku nedopatření, může vyvolat leukopenii (včetně lymfopenie a neutropenie) a trombocytopenii. Tyto účinky jsou vratné a po přizpůsobení dávky nebo ukončení léčby vymizí (viz bod 4.2). Neexistuje žádný antagonista.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1

Farmakoterapeutická skupina: selektivní imunosupresivní přípravek (selektivní imunosupresivum), ATC kód: L04AA04.

Králičí imunoglobulin proti lidským thymocytům je selektivní imunosupresivní agens (působící na T-lymfocyty).

Mechanismus působení králičího imunoglobulinu proti lidským thymocytům je následující:

Deplece lymfocytů patrně představuje primární mechanismus imunosuprese vyvolané králičím imunoglobulinem proti lidským thymocytům.

Thymoglobuline rozpoznává většinu molekul podílejících se na aktivaci kaskády T-buněk v průběhu rejekce štěpu, jako je CD2, CD3, CD4, CD8, CD11a, CD18, CD25, HLA-DR a HLA třídy I.

T-buňky jsou eliminovány z krevního oběhu rozpadem, vyvolaným komplement a rovněž Fc („fragment crystalizable“) závislým opsonizačním mechanismem zprostředkovaným monocytárním nebo fagocytárním systémem.

Kromě snížení počtu T-buněk existují další účinky na funkci lymfocytů, které jsou spojovány s imunosupresivní aktivitou.

In vitro, při koncentraci cca 0,1 mg/ml, aktivuje přípravek Thymoglobuline T-buňky a stimuluje jejich proliferaci (stejným způsobem pro subpopulace CD4+ a CD8+) syntézou IL-2 a IFN- y a expresí CD25. Tato mitogenní aktivita primárně zahrnuje cestu CD2. Při vyšších koncentracích inhibuje králičí imunoglobulin proti lidským thymocytům proliferativní odezvy lymfocytů k jiným mitogenům s post-transkripční blokádou INF- y a syntézu CD25, avšak bez snížení sekrece IL-2.

In vitro neaktivuje přípravek Thymoglobuline B-buňky.

Nízké riziko výskytu lymfomu B-buněk pozorované u pacientů léčených přípravkem Thymoglobuline lze vysvětlit následujícími mechanismy:

B-buňky nejsou aktivovány, protože nedochází k diferenciaci plazmocytů; antiproliferační aktivita proti B-buňkám a určitým lymfoblastoidním buněčným liniím.

V průběhu imunosuprese, v souvislosti s transplantací orgánu, došlo u pacientů léčených králičím imunoglobulinem proti lidským thymocytům k silnému snížení počtu lymfocytů – lymfopenii (definované jako snížení o více než 50 % v porovnání s výchozí hodnotou) již 1 den po zahájení léčby. Lymfopenie přetrvává v průběhu léčby a po jejím skončení. V průměru se asi za 3 měsíce u 40 % pacientů obnovilo více než 50 % původního počtu lymfocytů.

Sledování subpopulací lymfocytů (CD2, CD3, CD4, CD8, CD14, CD19 a CD25) potvrdilo široký rozsah specificity T-buněk přípravku Thymoglobuline. Za první 2 týdny léčby vykazoval absolutní počet u všech subpopulací s výjimkou B-lymfocytů a monocytů zřetelný úbytek (více než 85 % pro CD2, CD3, CD4, CD8, CD25, CD56 a CD57). Na začátku léčby došlo k méně zřetelnému úbytku monocytů. B-lymfocyty nebyly téměř ovlivněny.

Většina subpopulací znovu nabyla více než 50 % své původní hodnoty ještě před koncem druhého měsíce. Deplece buněk CD4 je velmi dlouhodobá a přetrvává po dobu 6 měsíců s následkem převrácení poměru CD4+/CD8+.

Pediatrická populace

Byly publikovány četné zprávy týkající se používání přípravku Thymoglobuline u dětí. Tyto zprávy popisují rozsáhlé klinické zkušenosti s tímto přípravkem u pediatrických pacientů a naznačují, že bezpečnostní a účinné profily u pediatrických pacientů se od profilů dospělých pacientů zásadně neodlišují. Nicméně není jasně stanoven konsenzus dávkování u pediatrických pacientů. Stejně jako u dospělých pacientů závisí dávkování u pediatrické populace na indikacích, režimu podávání a kombinacích s jinými imunosupresivy. Toto by mělo být lékařem zváženo předtím, než se rozhodne stanovit vhodné dávkování.

5.2

Po první infuzi přípravku Thymoglobuline 1,25 mg/kg tělesné hmotnosti byly (u příjemců transplantované ledviny) zjištěny koncentrace králičího IgG v séru v rozmezí od 10 do 40 ^g/ml. Koncentrace v séru stabilně klesaly do následující infuze s odhadovaným poločasem vylučování 2 – 3 dny.

Průměrné koncentrace králičího IgG se progresivně zvyšovaly a na konci 11denního léčebného cyklu dosáhly hodnot 20 až 170 ^g/ml. Po přerušení léčby králičím globulinem proti lidským thymocytůmje následně pozorováno postupné snižování koncentrace. Králičí IgG je však u 80 % pacientů možné detekovat ještě za 2 měsíce.

Významná imunizace proti králičímu IgG je pozorována asi u 40 % pacientů. Ve většině případů se imunizace vyvine v průběhu prvních 15 dnů od zahájení léčby. Pacienti, u nichž se projeví imunizace, vykazují rychlejší pokles průměrných koncentrací králičího IgG.

5.3

Předklinické údaje získané na základě konvenčních studií toxicity po jednorázovém a opakovaném podávání neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.

Studie mutagenity, reprodukční a genové toxicity nebyly s přípravkem Thymoglobuline provedeny.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1

6.2

6.3

6.4

6.5

6.6

7.

8.

9.

Další informace o léčivu THYMOGLOBULINE

Jak se THYMOGLOBULINE podává: intravenózní podání - prášek pro infuzní roztok
Výdej léku: na lékařský předpis

Balení: Ampulka
Velikost balení: 1

Držitel rozhodnutí o registraci daného léku v České republice:
Genzyme Europe B.V., Naarden
E-mail: officecz@genzyme.com
Telefon: 233 086 111