ROCURONIUM B. BRAUN 10 MG/ML - souhrnné informace

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Rocuronium B. Braun 10 mg/ml, injekční/infuzní roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jeden ml injekčního/in­fuzního roztoku obsahuje rocuronii bromidum 10 mg.

Jedna ampulka s 5 ml obsahuje rocuronii bromidum 50 mg.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Injekční/infuzní roztok

Čirý, bezbarvý až slabě hnědožlutý roztok

pH roztoku: 3,8 až 4,2

Osmolalita: 270 – 310 mosm/kg

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Rokuronium-bromid je u dospělých a pediatrických pacientů (od donošených novorozenců po dospívající, 0 až < 18 let) určen jako doplněk k celkové anestézii pro usnadnění tracheální intubace v průběhu rutinního uvedení do narkózy a zajištění relaxace kosterního svalstva během chirurgického zákroku.

U dospělých je rokuronium bromid také indikován k usnadnění tracheální intubace v průběhu rychlého uvedení do narkózy a je rovněž určen ke krátkodobému použití jako doplněk na jednotce intenzivní péče (JIP) k usnadnění intubace a při mechanické ventilaci.

Viz také bod 4.2 a 5.1

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Jako u ostatních neuromuskulárních blokátorů, musí být dávka rokuronium-bromidu pro každého pacienta individuální. Při určení dávky je nutné vzít v úvahu způsob anestézie a předpokládanou délku výkonu, způsob sedace a předpokládanou délku mechanické ventilace, možné interakce s ostatními, současně podávanými, léčivými přípravky a stav pacienta. Pro vyhodnocování neuromuskulárního bloku a jeho zotavení, se doporučuje použití odpovídající monitorovací techniky.

Chirurgické výkony

Inhalační anestetika zesilují neuromuskulárně-blokující účinek rokuronium-bromidu. Tento zesilující účinek se stává klinicky relevantní v průběhu anestézie, při dosažení určité koncentrace prchavých látek v tkáních. Během dlouhotrvajících výkonů (přesahujících 1 hodinu) vedených v inhalační anestézii musí být následně provedeny úpravy pomocí podání malých udržovacích dávek v co nejdelších intervalech nebo pomocí nižší rychlosti infuze rokuronia-bromidu.

Dospělí

Následující doporučení pro dospělé lze považovat za obecný návod dávkování k tracheální intubaci a svalové relaxaci pro chirurgické výkony od krátkých až po dlohotrvající a pro použití na jednotce intenzivní péče.

Tento léčivý přípravek je určen pouze k jednorázovému použití.

Tracheální intubace:

Standardní dávka k intubaci během rutinní anestézie je 0,6 mg rokuronia-bromidu na kg tělesné hmotnosti, s kterou jsou dosaženy odpovídající podmínky k intubaci během 60 sekund téměř u všech pacientů. Dávka 1,0 mg rokuronium-bromidu na kg tělesné hmotnosti je doporučena k usnadnění tracheální intubace v urgentních případech vyžadujících rychlý úvod do anestézie bez předchozí přípravy (rapid sequence induction of anaesthesia), po níž jsou rovněž navozeny patřičné podmínky pro intubaci v průběhu 60 sekund téměř u všech pacientů. Jestliže se použije pro rychlý úvod do anestézie bez předchozí přípravy (rapid sequence induction of anaesthsia) dávka 0,6 rokuronia-bromidu na kg tělesné hmotnosti, doporučuje se intubace pacienta 90 sekund po podání rokuronium-bromidu.

Udržovací dávky:

Doporučená udržovací dávka je 0,15 mg rokuronium-bromidu na kg tělesné hmotnosti. V případě dlouho trvající inhalační anestézie by měla být snížena na 0,075 – 0,1 mg rokuronium-bromidu na kg tělesné hmotnosti.

Udržovací dávky je nejlépe podat ve chvíli, kdy se intenzita záškubu vrátí k 25% kontrolní intenzity nebo jsou-li přítomny 2–3 odpovědi na serii 4 stimulací. (Train-of-four stimulation (TOF)).

Kontinuální infuze:

Je-li rokuronium-bromid podáván v kontinuální infuzi, doporučuje se základní dávka 0,6 mg rokuronium-bromidu na kg tělesné hmotnosti a když dochází k zotavování neuromuskulárního bloku, začít s podáním infuze. Rychlost infuze by měla být upravena tak, aby udržovala intenzitu záškubů na 10% kontrolní úrovně nebo udržovala počet odpovědí na TOF mezi 1–2.

U dospělých s intravenózní anestézií, k udržení požadované úrovně neuromuskulárního bloku je rozmezí rychlosti infuze od 0,3–0,6 mg/kg/hodinu. Při inhalační anestézii se rychlost infuze pohybuje mezi 0,3–0,4 mg/kg/hod.

Nutný je kontinuální monitoring neuromuskulárního bloku, jelikož požadavky na rychlost infuze se liší podle použitého způsobu anestézie a od pacienta k pacientovi.

Dávkování u těhotných pacientek:

U pacientek, které podstupují císařský řez se doporučuje pouze použití dávky rokuronium-bromidu 0,6 mg na kg tělesné hmotnosti, jelikož dávky 1,0 mg nebyly u této skupiny pacientek zkoumány.

Reversibilita neuromuskulárního bloku vyvolaná neuromuskulárními blokátory může být potlačena nebo neuspokojivá u pacientek, kterým jsou kvůli těhotenské toxémii podávány soli magnézia, protože soli magnézia prohlubují neuromuskulární blokádu. Tudíž, u těchto pacientek dávkování rokuronia by mělo být sníženo a titrováno podle odpovědi v podobě intenzity záškubů.

Pediatrická populace

Pro novorozence (0 až 27 dní), kojence (28 dnů až 2 měsíce), batolata (> 3 měsíce až 23 měsíců), děti (2 –11 let) a dospívající (12 až < 17 let) jsou doporučená intubační dávka během rutinní anestézie a udržovací dávky stejné jako u dospělých.

Doba působení jednorázové intubační dávky však bude delší u norovorozenců a kojenců než u dětí (viz bod 5.1).

Rychlost kontinuální infuze v pediatrii, s výjimkou dětí, je stejná jako u dospělých. U dětí může být zapotřebí vyšší rychlost infuze.

Proto je pro děti doporučena stejná počáteční rychlost jako u dospělých a ta by následně měla být upravena tak, aby udržovala v průběhu výkonu intenzitu odpovědí na 10% kontrolní hodnoty nebo na počtu 1–2 reakcí na TOF.

Zkušenosti s rokuronium-bromidem během rychlé sekvenční indukce u pediatrických pacientů jsou omezené.

Z toho důvodu se použití rokuronium-bromidu k usnadnění intubace při rychlé sekvenční indukci u dětských pacientů nedoporučuje.

Starší pacienti a pacienti s onemocněním jater a/nebo žlučového traktu a/nebo renální poruchou:

Standardní intubační dávka pro pacienty starší nebo s onemocněním jater a/nebo žlučového traktu a/nebo renální poruchou během rutinní anestézie je 0,6 rokuronium-bromidu na kg tělesné hmotnosti. Dávka 0,6 mg na kg tělesné hmotnosti by měla být zvážena při rychlém úvodu do anestézie u pacientů, u nichž se očekává delší trvání výkonu, avšak adekvátní podmínky k intubaci nemusí být nastoleny během 90-ti sekund po podání rokuronium-bromidu. Bez ohledu na použitý postup anestézie, doporučené udržovací dávky pro tyto pacienty jsou 0,075–0,1 mg rokuronium-bromidu na kg tělesné hmotnosti a doporučená rychlost infuze je 0,3–0,4 mg/kg/hod (viz také Kontinuální infuze).

Pacienti s nadváhou a obézní pacienti:

Při použití u pacientů s nadváhou nebo obézních (pacienti s tělesnou hmotností přesahující 30% a více ideální tělesnou hmotnost) by dávky měly být sníženy s ohledem na množství aktivní tělesné hmoty.

Úkony v rámci intenzivní péče

Tracheální intubace

Při tracheální intubaci by měly být použity stejné dávky, jako jsou popsány pro chirurgické výkony.

Způsob podání

Intravenózní podání

Rokuronium-bromid se podává intravenózně, buď jako injekční bolus nebo v kontinuální infuzi (další informace též v bodě 6.6).

4.3 Kontraindikace

Rokuronium-bromid je kontraindikován u pacientů s hypersenzitivitou na rokuronium nebo na bromidové ionty nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Rokuronium-bromid musí být podáván pouze zkušeným pracovníkem, který je dobře obeznámen s používáním látek způsobujících neuromuskulární blokádu. Patřičné přístrojové i personální vybavení k endotracheální intubaci a umělému dýchání musí být dostupné k okamžitému použití.

Jelikož rokuronium-bromid vyvolává paralýzu dýchacích svalů, musí být u pacientů, kterým je tato léčivá látka podána, zajištěno podpůrné dýchání dokud se neobnoví spontánní dýchání. Jako u všech neuromuskulárních blokátorů je nutné počítat s možnými potížemi při intubaci, hlavně když jsou použity jako část postupu rychlého úvodu do anestézie.

Jako u všech látek způsobujících neuromuskulární blokádu, byla u rokuronia hlášena reziduální zbytková kurarizace. Aby se předešlo komplikacím vyplývajícím z reziduální kurarizace, doporučuje se extubovat pacienta pouze po dostatečném zotavení se z neuromuskulárního bloku. Ostatní faktory, které mohou způsobit reziduální kurarizaci v pooperační fázi po extubaci (jako jsou lékové interakce a pacientův stav), musí být rovněž vzaty do úvahy. Nejsou-li používány jako část standardní klinické praxe, mělo by se zvážit použití látek s opačným účinkem (jako je sugammadex nebo inhibitory acetylcholines­terázy), obzvláště v případech, u nich je vyšší pravděpodobnost objevení se reziduální kurarizace.

Nejdůležitější je, ujistit se před opuštěním operačního sálu, že pacient po anestézii dýchá spontánně, dostatečně hluboko a pravidelně.

Po podání látek působících neuromuskulární blokádu se mohou objevit anafylaktické reakce (viz níže). Vždy musí být přijata preventivní opatření k léčbě takových reakcí. Zvláštní pozornost je vyžadována zejména u případů s předešlou anafylaktickou reakcí na látky působící neuromuskulární blokádu, jelikož byla u látek způsobujících neuromuskulární blokádu hlášena zkřížená alergická reaktivita.

Hladiny dávek rokuronium-bromidu vyšší než 0,9 mg/kg tělesné hmotnosti mohou zvýšit srdeční akci; tento účinek by mohl působit proti bradykardii vyvolanou ostatními anestetiky nebo stimulací vagu.

Obecně, následně po dlouhotrvajícím podávání myorelaxancií na JIP, byly známy případy prodloužené paralýzy a/nebo slabosti kosterních svalů. Aby bylo zabráněno možnému prodloužení neuromuskulární blokády a/nebo předávkování, doporučuje se jednoznačně během použití svalových relaxancií monitorování neuromuskulárního přenosu. Navíc, pacient by měl mít zajištěnu přiměřenou analgezii a sedaci. Dále, účinek svalových relaxancií by měl být titrován pro každého pacienta individuálně. To by se mělo dít pod dohledem zkušeného klinického pracovníka, který je dobře obeznámen s účinky přípravku a vybaven patřičnou neuromuskulární monitorovací technikou.

Po dlouhotrvajícím současném použití non-depolarizujících neuromuskulárních blokátorů a kortikosteroidů byly pravidelně hlášeny myopatie. Doba současného podávání by měla být zkrácena na co nejkratší možnou dobu (viz bod 4.5).

Je-li pro intubaci používáno suxamethonium, je podávání rokuronia třeba oddálit do doby, než se pacient klinicky zcela zotaví z neuromuskulární blokády vyvolané suxamethoniem.

Následující podmínky mohou ovlivnit farmakokinetiku a/nebo farmakodynamiku rokuronia-bromidu:

Onemocnění jater a/nebo žlučových cest a poruchy ledvin

Rokuronium-bromid je vylučován močí a žlučí. Tudíž, mělo by být s opatrností použito u pacientů s klinickými známkami onemocnění jater a/nebo žlučových cest a/nebo ledvinným postižením. V této skupině pacientů byl při dávce 0,6 mg rokuronium-bromidu na kg tělesné hmotnosti pozorován jeho prodloužený účinek.

Prodloužení doby cirkulace

Stavy spojené s prodloužením doby oběhu jako jsou kardiovaskulární onemocnění, vyšší věk a edematózní stavy vyústí ve zvýšení distribučního objemu a mohou přispět k pomalejšímu nástupu účinku. Při snížené plazmatické clearance může rovněž docházet k prodloužení doby účinku.

Neuromuskulární onemocnění

Jako jiné neuromuskulárně-blokující látky, rokuronium-bromid by měl být použit u pacientů po poliomyelitidě nebo s neuromuskulárním onemocněním s extrémní opatrností, jelikož odpověď na neuromuskulární blokátory může být v těchto případech výrazně změněna. Závažnost a způsob změny jsou velmi různorodé. U pacientů s myastenia gravis nebo s myastenickým syndromem (Eaton-Lambert), mohou malé dávky rokuronium-bromidu mít pronikavý účinek a rokuronium-bromid by měl být titrován na základě reakce na něj.

Hypotermie

U zákroků v podchlazeném stavu, je neuromuskulárně-blokující účinek rokuronium-bromidu zvýšen a doba účinku prodloužena.

Obezita

U obézních pacientů může rokuronium-bromid vykazovat, jako ostatní neuromuskulární blokátory, prodloužení doby působení a oddálení spontánního probuzení, pokud jsou podávané dávky vypočítány na aktuální tělesnou hmotnost.

Popáleniny

Pacienti s popáleninami jsou známi tím, že dochází k rozvoji rezistence na non-depolarizující neuromuskulární blokátory. Doporučuje se titrace dávky podle reakce.

Okolnosti, které mohou zvýšit účinek rokuronium-bromidu

Hypokalémie (např. po těžkém zvracení, průjmech nebo léčbě diuretiky), hypermagnezinémie, hypokalcémie, (po masivních transfuzích), hypoproteinémie, dehydratace, acidóza, hyperkapnie a kachexie.

Tam, kde je to možné, by tudíž těžká porucha elektrolytů, změněné pH krve nebo dehydratace měly být korigovány.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v dávce, tj. je v zásadě „sodíku prostý“.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

U následujících léčivých přípravků bylo prokázáno, že ovlivňují stupeň a/nebo trvání účinku non-depolarizujících neuromuskulárních blokátorů:

Účinek ostatních léčivých přípravků na rokuronium-bromid

Zesilující účinek:

• ■ halogenovaná volatilní anestetika zesilují neuromuskulárně blokující účinek rokuronium-bromidu. Účinek se stává zjevný pouze při podávání udržovacích dávek (viz bod 4.2). Mohlo by také dojít k inhibici reverze blokády inhibitory acetylcholines­terázy.

• ■ vysoké dávky: thiopentalu, methohexitalu, ketaminu, fentanylu, gammahydroxybu­tyrátu, etomidatu a propofolu

• ■ po intubaci suxamethoniem (viz bod 4.4)

• ■ dlouhotrvající současné používání kortikosteroidů a rokuronium-bromidu na JIP může vyústit v prodloužení neuromuskulárního bloku nebo myopatii (viz body 4.4 a 4.8).

Ostatní léčivé přípravky:

• – antibiotika: aminoglykosidy, linkosamidy (např. linkomycin a klindamycin), polypeptidová antibiotika, acylamino-penicilínová antibiotika, tetracyklíny, vysoké dávky metronidazolu,

• – diuretika, chinidin, a jeho isomery chininu, protamin, adrenergní blokátory, soli magnézia, blokátory vápníkových kanálů, soli lithia a lokální anestetika (lidokain i.v., epidurální bupivakain) a akutní podání fenytoinu nebo betablokátorů.

• ■ neostigmin, edrofonium, pyridostigmin, aminopyridinové deriváty

• ■ předchozí chronické podávání fenytoinu nebo karbamazepinu

• ■ inhibitory proteáz

• ■ Podání jiných non-depolarizujících neuromuskulárních blokátorů v kombinaci s rokuronium-bromidem může způsobit oslabení nebo zesílení neuromuskulárního bloku, v závislosti na způsobu podání a použitém neuromuskulárním blokátoru.

• ■ Suxamethonium podané po užití rokuronium-bromidu může neuromuskulárně blokující účinek rokuronia-bromidu zesílit nebo oslabit.

Kombinované použití s lidokainem může vést k rychlejšímu nástupu účinku lidokainu.

Pediatrická populace

Nebyly provedeny žádné konvenční studie interakcí. U pediatrických pacientů je zapotřebí vzít v úvahu shora uvedené interakce pro dospělé a příslušná zvláštní upozornění a opatření pro použití (viz bod 4.4).

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Údaje o podávání rokuronium-bromidu těhotným ženám jsou omezené. Studie reprodukční toxicity na zvířatech nenaznačují přímé nebo nepřímé škodlivé účinky (viz bod 5.3).

Rokuronium-bromid může být podán těhotným ženám pouze tehdy, je-li striktně požadován a ošetřující lékař rozhodne, že přínos převažuje riziko.

Císařský řez

U pacientek podstupujících císařský řez lze rokuronium-bromid použít jako součást techniky rychlé sekvenční indukce za předpokladu, že se nepředpokládají intubační obtíže a je podána dostatečná dávka anestetika, nebo po intubaci pomocí suxamethonia. Bylo prokázáno, že použití rokuronium-bromidu během císařského řezu je v dávce 0,6 mg/kg tělesné hmotnosti bezpečné. Neovlivňuje Apgar skóre, svalový tonus plodu nebo jeho kardiorespirační adaptaci.

Ze vzorků pupečníkové krve je patrné, že dochází pouze k omezenému placentárnímu přenosu rokuronium-bromidu, který nevede ke klinicky zjevným nežádoucím reakcím u novorozenců.

Poznámka 1: dávka 1,0 mg/kg byla zkoumána při rychlém úvodu do anestézie, ale ne u pacientek podstupujících císařský řez.

Poznámka 2: reversibilita neuromuskulární blokády vyvolané neuromuskulárními blokátory může být potlačena nebo neuspokojivá u pacientek, kterým jsou kvůli těhotenské toxémii podávány soli magnézia, protože soli magnézia prohlubují neuromuskulární blokádu. U těchto pacientek by proto dávkování rokuronium-bromidu mělo být sníženo a rokuronium-bromid by měl být titrován podle intenzity záškubů.

Kojení

Není známo, zda se rokuronium-bromid/metabolity vylučují do lidského mateřského mléka. Jiné léčivé přípravky této třídy vykazují v malém množství přechod do mateřského mléka a u kojených dětí nízkou resorpci. Studie na zvířatech prokázaly přestup rokuronium-bromidu do mléka v bezvýznamném množství.

Je třeba rozhodnout, zda přerušit kojení nebo ukončit/nezahajovat léčbu rokuronium-bromidem, přičemž je nutné uvážit přínos kojení pro dítě a přínos léčby pro ženu.

Fertilita

K dispozici nejsou žádné údaje o vlivu rokuronium-bromidu na fertilitu.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Rokuronium-bromid má výrazný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. Nedoporučuje se obsluha potenciálně nebezpečných strojů nebo řízení automobilu během prvních 24 hodin po plném zotavení neuromuskulární blokády způsobené rokuronium-bromidem. Protože se rokuronium-bromid používá jako pomocný prostředek při celkové anestezii, je u ambulantních pacientů zapotřebí přijmout obvyklá bezpečnostní opatření uplatňovaná po celkové anestezii.

4.8 Nežádoucí účinky

Četnost nežádoucích účinků je klasifikována do následujících kategorií:

Četnosti se odhadují na základě postmarketingového sledování a údajů z literatury.

Data z postmarketin­gového sledování nemohou poskytnout přesné údaje o výskytu. Z tohoto důvodu byla frekvence hlášení rozdělena do tří a nikoli pěti kategorií.

Nejčastější nežádoucí účinek je bolest a/nebo reakce kolem místa vpichu, změny vitálních funkcí a prolongovaný neuromuskulární blok. Během postmarketingového sledování je nejčastěji hlášeným závažným nežádoucím účinkem „anafylaktická a anafylaktoidní reakce“ a související příznaky. Viz rovněž vysvětlení níže.

Velmi vzácné:

• Hypersenzitivita
• Anafylaktická reakce*
• Anafylaktoidní reakce*
• Anafylaktický šok
• Anafylaktoidní šok

Velmi vzácné:

• Flacidní paralýza

Méně časté/vzácné:

• Tachykardie

Méně časté/vzácné:

• Hypotenze

Velmi vzácné:

• Oběhový kolaps a šok
• Návaly horka se zarudnutím

Velmi vzácné:

• Bronchospazmus

Není známo:

• Apnoe
• Respirační selhání

Velmi vzácné:

• Vyrážka, erytomatózní vyrážka
• Angioneurotický edém
• Kopřivka
• Svědění
• Exantém

Není známo:

• Slabost kosterních svalů (po dlouhodobém užívání na JIP)
• Steroidní myopatie (po dlouhodobém užívání na JIP) (viz bod 4.4)

Velmi vzácné:

• Otok obličeje

Méně časté/vzácné

• Neúčinnost přípravku
• Snížení účinnosti přípravku/tera­peutické odpovědi
• Zvýšení účinnosti přípravku/tera­peutické odpovědi
• Bolest a/nebo místní reakce v místě aplikace

Velmi vzácné:

• Zvýšená hladina histaminu*

Velmi vzácné:

• Komplikace s dýchacími cestami při anestézii

Méně časté/vzácné:

• Prodloužení neuromuskulární blokády*
• Prodloužené zotavení z anestézie

Meta analýza 11 klinických studií u pediatrických pacientů (n=704) s rokuronium-bromidem (až do 1 mg/kg) ukázala, že jako nežádoucí reakce léčiva se projevila tachykardie s frekvencí výskytu 1,4 %.

Doplňující informace o nežádoucích účincích:

Přestože byl jejich výskyt velmi vzácný, byly po podání neuromuskulárních blokátorů, včetně rokuronium-bromidu, hlášeny závažné anafylaktické/a­nafylaktoidní reakce.

Anafylatickými/a­nafylaktoidní­mi reakcemi jsou: bronchospasmus, kardiovaskulární změny (např. hypotenze, tachykardie, oběhový kolaps – šok) a kožní změny (např. angioedém, urtikarie). Tyto reakce byly v některých případech fatální. Kvůli možné závažnosti těchto reakcí se musí jejich vznik vždy předpokládat a je nutné přijmout potřebná opatření.

Během rychlého úvodu do anestézie byla zaznamenána bolestivost injekce, zvláště u pacientů, kteří ještě zcela nepozbyli vědomí a převážně při použití propofolu jako indukčního agens. V klinických studiích bolestivá injekce byla zaznamenána u 16 % pacientů, kteří podstoupili rychlý úvod do anestézie propofolem a méně než u 0,5% pacientů, u kterých byl rychlý úvod do anestézie indukován fentanylem a thiopentalem.

Jelikož je o neuromuskulárních blokátorech známé, že jsou schopné vyvolat uvolňování histaminu jak lokálně v místě aplikace tak systémově, je nutné při podávání těchto léků vzít v úvahu možnost vzniku svědění a erytematózní reakce v místě vpichu a/nebo generalizovaných histaminoidních (anafylaktoidních) reakcí (viz rovněž anafylaktické reakce výše).

V klinických studiích bylo po rychlém podání 0,3–0,9 mg/kg tělesné hmotnosti v podobě injekčního bolusu následně pozorováno pouze lehké zvýšení průměrné hladiny histaminu.

Nejčastější nežádoucí reakcí na non-depolarizující blokátory jako třídu, představuje prodloužení farmakologického působení látky přesahující potřebný časový interval. Projevy mohou být různé, od slabosti kosterního svalstva, prohloubení a prodloužení paralýzy kosterních svalů až k respiračnímu selhání nebo apnoe.

Po použití různých neuromuskulárních blokátorů na JIP v kombinaci s kortikosteroidy byla hlášena myopatie (viz bod 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv

Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky:

4.9 Předávkování

Hlavním příznakem předávkování je prolongovaná neuromuskulární blokáda.

Ve studiích na zvířatech se těžké deprese kardiovaskulárních funkcí, v konečném výsledku vedoucí ke kardiálnímu kolapsu, neobjevily, dokud nebyla podána kumulativní dávka 750 x ED90 (135 mg na kg tělesné hmotnosti)

V případě předávkování a prodloužení neuromuskulárního bloku, je nutné u pacienta pokračovat s podporou ventilace a v sedaci. Existují dvě možnosti pro zvrácení neuromuskulární blokády: (1) U dospělých lze použít sugammadex ke zvrácení intenzivní (rozsáhlé) a hluboké blokády. Dávka sugammadexu, kterou je nutné podat, závisí na úrovni neuromuskulární blokády. (2) Jakmile začne spontánní zotavení, lze použít inhibitor acetylcholines­terázy (např. neostigmin, edrofonium, pyridostigmin) nebo sugammadex, přičemž je třeba je podávat v přiměřené dávce. Jestliže podání látky inhibující acetylcholines­terázu v procesu odstranění neuromuskulárního účinku rokuronium-bromidu selže, je nutné pokračovat v umělém dýchání do doby obnovení spontánního dýchání. Opakované dávky inhibitoru acetylcholines­terázy mohou být nebezpečné.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: myorelaxancia, periferně působící, jiné kvartérní amoniové sloučeniny, ATC kód: M03AC09

Farmakodynamické účinky

Rokuronium-bromid je non-depolarizující neuromuskulární blokátor, působící přechodně, s rychlým nástupem, který má všechny charakteristické, (kurareformní), farmakologické vlastnosti léčivých přípravků této třídy. Působí kompetitivně na nikotin-cholinové receptory na motorické destičce. ED90 (dávka, požadovaná k potlačení 90% reakcí palce na stimulaci ulnárního nervu) během vyvážené anestézie je přibližně 0,3 mg na kg tělesné hmotnosti.

Klinická účinnost a bezpečnost

Rutinní postup

Během 60 vteřin po intravenózním podání dávky 0,6 rokuronium-bromidu na kg tělesné hmotnosti (2 x ED90 při vyvážené anestézii) jsou adekvátní podmínky pro intubaci dosaženy téměř u všech pacientů. V 80 % jsou podmínky k intubaci u těchto pacientů považovány za výborné. Celková svalová paralýza, potřebná pro jakýkoli typ výkonu je nastolena během 2 minut. Klinická délka (doba dokud nedojde ke spontánní úpravě na 25% kontrolních hodnot) je u této dávky 30–40 minut. Celková délka (doba dokud není spontánně upravena kontrolní hodnota na 90%) je 50 minut. Průměrná doba spontánní úpravy intenzity záškubů na 25 až 75% (index zotavení) po injekčním bolusu dávky

0,6 mg rokuronium-bromidu je 14 minut.

Při nižších dávkách, 0,3–0,45 rokuronium-bromidu na kg tělesné hmotnosti (1–1,5 × 2 x ED90), je nástup účinku pomalejší a doba působení kratší (13–26 minut). Po podání 0,45 mg rokuronium-bromidu na kg tělesné hmotnosti jsou přijatelné podmínky pro intubaci dosaženy po 90 sekundách.

Urgentní intubace

Během rychlého úvodu do anestézie, jež je prováděna propofolem nebo fentanyl/thio­pentalem, jsou adekvátní podmínky pro intubaci po podání dávky 1,0 mg rokuronium-bromidu na kg tělesné hmotnosti dosaženy během 60 sekund u 93% pacientů, respektive u 96%. Z těch je 70% považováno za výborné. Klinická délka, v níž neuromuskulární blok může být bezpečně anulován, se u této dávky blíží 1 hodině. Po podání dávky rokuronium-bromidu 0,6 mg na kg tělesné hmotnosti, adekvátních podmínek k intubaci je dosaženo během 60 sekund u 81% pacientů respektive u 75% pacientů, u nichž bylo použito rychlého úvodu do anestézie propofolem nebo fentanyl/thio­pentalem.

Dávky vyšší než 1,0 mg rokuronium-bromidu na kg tělesné hmotnosti zjevně nezlepšují podmínky k intubaci; délka účinku však je prodloužena. Dávky vyšší než 4 x ED90 nebyly zkoumány.

Intenzivní péče

Použití rokuronia na jednotce intenzivní péče bylo sledováno ve dvou otevřených klinických studiích. Celkem 95 dospělým pacientům bylo podáno jako počáteční dávka 0,6 rokuronium-bromidu/kg tělesné hmotnosti a následně, jakmile se intenzita odpovědi vrátila na 10% kontrolní hodnoty nebo se znovu objevily 1–2 reakce na TOF, bylo pokračováno kontinuální infuzí 0,2 – 0,5 mg/kg v průběhu 1 hodiny. Dávky byly titrovány individuálně. V následujících hodinách byly dávky snižovány dle pravidelného monitorování TOF stimulace. Bylo sledováno podávání v časovém období až 7 dnů.

Bylo dosaženo adekvátní neuromuskulární blokády, ale mezi pacienty byla pozorována vysoká variabilita v hodinové rychlosti infuze a v prodloužené době zotavování z neuromuskulární blokády.

Doba k zotavení poměru TOF na 0,7 nekoreluje signifikantně s celkovým trváním infuze rokuronia.

Po kontinuální infuzi trvající 20 hodin nebo více se medián (rozmezí) doby mezi návratem T2 na sérii 4 stimulací a zotavením se na poměr 0,7 se pohybuje mezi 0,8 a 12,5 hodin u pacientů bez multiorgánového selhání a 1,2–25,5 hodin u pacientů s multiorgánovým selháním.

Pediatrická populace

Průměrná doba nástupu účinku u kojenců, batolat a dětí při intubační dávce 0,6 mg/kg je mírně kratší než u dospělých. Porovnání v rámci pediatrických věkových skupin ukázalo, že průměrná doba nástupu účinku u novorozenců a dospívajících (1 minuta) je mírně delší než u kojenců, batolat a dětí (0,4, 0,6 a 0,8 minut v jednotlivých případech).

Trvání relaxace a doba zotavení je u dětí ve srovnání s kojenci a dospělými kratší. Porovnání v rámci pediatrických věkových skupin ukázalo, že průměrná doba do opakovaného výskytu T3 se prodloužila u novorozenců a kojenců (56,7 a 60,7 minuty v prvním a druhém případě) při porovnání s batolaty, dětmi a dospívajícími (45,3, 37,6 a 42,9 minut v jednotlivých případech).

Průměrná (SD) doba do nástupu účinku a klinické trvání po počáteční intubační dávce 0,6 mg/kg rokuronium bromidu* během anestézie sevofluranem/oxidem dusným a isofluranem/oxidem dusným (udržovací) u skupiny pediatrických pacientů (PP)

* Dávka rokuronium-bromidu podaná během 5 sekund.

Počítáno od konce podání intubační dávky rokuronium-bromidu.

Zvláštní populace

Při anestézii enfluranem a isofluranem může být trvání účinku udržovacích dávek 0,15 mg rokuronium-bromidu na kg tělesné hmotnosti někdy u geriatrických pacientů a pacientů s hepatálním nebo renálním onemocněním delší (asi 20 minut), než při intravenózní anestézii u pacientů bez poškození funkcí vylučovacích orgánů (asi 13 minut). Nebyla pozorována žádná kumulace účinku (progresivní navýšení délky působení) při dodržování doporučených udržovacích dávek.

Kardiochirurgie

U pacientů podstupujících kardiochirurgický zákrok je nejčastější kardiovaskulární změnou během nástupu maximální blokády, po podání dávky 0,6–0,9 mg rokuronium-bromidu na kg tělesné hmotnosti, lehké a klinicky nevýznamné zvýšení srdeční akce až o 9% a zvýšení středního arteriálního tlaku až o 16% oproti kontrolním hodnotám.

Antagonisté

Podání inhibitorů acetylcholines­terázy jako jsou neostigmin, pyridostigmin nebo edrofonium působí na účinek rokuronium-bromidu antagonisticky.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Distribuce a eliminace

Po intravenózním podání rokuronium-bromidu v podobě jednorázového bolusu je časový průběh plazmatické koncentrace exponenciální, ve 3 fázích. U normálních dospělých, průměrný (95%Cl) eliminační poločas je 73 (66–80) minut, distribuční objem (zjistitelný) za podmínek rovnovážného stavu je 203 (193–214) ml/kg a plazmatická clearance je 3,7 (3,5–3,9)ml/kg/min.

Je-li podán v kontinuální infuzi k usnadnění mechanické ventilace po dobu 20 hodin nebo delší, jsou průměrný eliminační poločas a průměrný (nalezený) distribuční objem v ustáleném stavu zvýšeny.

• V kontrolovaných studiích byla nalezena mezi pacienty vysoká variabilita, v závislosti na povaze a rozsahu (vícečetném) orgánového selhání a individuálních charakteristikách pacienta. U pacientů s multiorgánovým selháním byl zjištěn průměrný (±SD) eliminační poločas 21,5 (±3,3) hodiny, distribuční objem (prokazatelný) v ustáleném stavu 1,5 (±0,8) hkg^-1 a plazmatická clearance

• 2,1 (±0,8) ml/kg/min.

Rokuronium-bromid je vylučován v moči a žluči. Vylučování močí dosahuje během 12–24 hodin 40%. Po injekci radioizotopu rokuronium-bromidu, je po 9 dnech v moči průměrně 47% a ve stolici 43% označené látky. Přibližně 50% znovu nabude podoby rokuronium-bromidu.

Biotransformace

• V plazmě nebyly detekovány žádné metabolity.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání, genotoxicity a reprodukční a vývojové toxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka.

Studie kancerogenního potenciálu rokuronium-bromidu nebyly prováděny.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1  Seznam pomocných látek

Glukonolakton

Trihydrát natrium-acetátu

Dihydrát natrium-citrátu

Voda pro injekci

6.2  Inkompatibility

Fyzikální inkompatibilita rokuronium-bromidu byla prokázána po jeho přidání k roztokům obsahujícím následující léčivé látky: amphotericin, amoxicilin, azathioprin, cefazolin, cloxacilin, dexamethason, diazepam, enoximon, erythromycin, famotidin, furosemid, natrium-hydrokortison-sukcinát, inzulin, intralipid, methohexital, methylprednisolon, natrium-prednisolon-sukcinát, thiopental, trimethoprim a vancomycin.

Tento léčivý přípravek nesmí být mísen s jinými léčivými přípravky kromě těch, které jsou uvedeny v bodu 6.6.

6.3 Doba použitelnosti

Neotevřená ampulka: 18 měsíců

Po prvním otevření: Tento přípravek musí být spotřebován okamžitě po otevření ampulky.

Po zředění:

Chemická a fyzikální stabilita 5,0 mg/ml a 0,1 mg/ml roztoku (zředěného infuzními roztoky chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%) a glukosy 50 mg/ml (5%)) byla prokázána po dobu 24 hodin při pokojové teplotě a denním světle pro sklo, PE a PVC.

Z mikrobiologického hlediska by měl být roztok použit okamžitě. Není-li použit okamžitě, doba a podmínky uchovávání před použitím jsou v zodpovědnosti uživatele a normálně by neměly při teplotě 2–8°C přesáhnout 24 hodin, pokud ředění neproběhlo za aseptických, validovaných podmínek.

6.4  Zvláštní opatření pro uchovávání

Neuchovávejte při teplotě nad 25°C.

Podmínky uchovávání léčivého přípravku po naředění viz bod 6.3.

6.5  Druh obalu a obsah balení

Polyethylenové (LDPE) ampulky, obsah 5 ml

Velikost balení:

20 ampulek, každá obsahuje 5 ml.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Veškerý nepoužitý přípravek musí být zlikvidován.

Roztok musí být před podáním vizuálně zkontrolován. Podat lze pouze čirý roztok, prakticky bez přítomnosti částic.

Přípravek Rocuronium B. Braun 10 mg/ml je kompatibilní s: infuzními roztoky chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%) a glukosy 50 mg/ml (5%).

Je-li rokuronium-bromid podáván stejnou infuzní soupravou s ostatními léčivými přípravky, je důležité mezi podáním rokuronium-bromidu a léčivých přípravků, u kterých byla prokázána inkompatibilita s rokuronium-bromidem nebo u kterých kompatibilita nebyla stanovena, infuzní soupravu patřičně propláchnout (např. infuzním roztokem chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%)).

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

LDPE ampulky jsou navrženy tak, aby je bylo možné použít se stříkačkami Luer Lock a Luer fit.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

B. Braun Melsungen AG

Carl-Braun-Strasse 1

34212 Melsungen, Německo

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

63/499/08-C

9.  DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 3. 9. 2008

Datum posledního prodloužení registrace: 4. 1. 2012

Další informace o léčivu ROCURONIUM B. BRAUN 10 MG/ML

Jak se ROCURONIUM B. BRAUN 10 MG/ML podává: intravenózní podání - injekční/infuzní roztok
Výdej léku: na lékařský předpis

Balení: Ampulka
Velikost balení: 20X5ML

Držitel rozhodnutí o registraci daného léku v České republice:
B. Braun Melsungen AG, Melsungen
E-mail: vpois.cz@bbraun.com
Telefon: 271091450