QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE AUROVITAS - souhrnné informace

1.    NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU

Quinapril/Hydrochlo­rothiazide Aurovitas 10 mg/12,5 mg potahované tablety

Quinapril/Hydrochlo­rothiazide Aurovitas 20 mg/12,5 mg potahované tablety

2.    KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

10 mg/12,5 mg:

Jedna potahovaná tableta obsahuje quinaprilum 10 mg odpovídající 10,83 mg quinaprili hydrochloridum a hydrochlorothi­azidum 12,5 mg.

Pomocná látka se známým účinkem: Jedna potahovaná tableta obsahuje 18,45 mg laktózy (jako monohydrát laktózy).

20 mg/12,5 mg:

Jedna potahovaná tableta obsahuje quinaprilum 20 mg odpovídající 21,66 mg quinaprili hydrochloridum a hydrochlorothi­azidum 12,5 mg.

Pomocná látka se známým účinkem: Jedna potahovaná tableta obsahuje 35,56 mg laktózy (jako monohydrát laktózy).

Úplný seznam pomocných látek, viz bod 6.1.

3.    LÉKOVÁ FORMA

Potahovaná tableta.

10 mg/12,5 mg:

Růžově zbarvené, oválné, bikonvexní, potahované tablety s půlicí rýhou a vyraženým symbolem „D“ na straně s půlicí rýhou a číslem „18“ na straně druhé.

Půlicí rýha má pouze usnadnit dělení tablety pro snazší polykání, nikoliv za účelem dělení dávky.

20 mg/12,5 mg:

Růžově zbarvené, trojúhelníkové, bikonvexní, potahované tablety s vyraženým symbolem „D“ a číslem „19“, každý na jedné straně půlicí rýhy, a čisté na straně druhé.

Půlicí rýha má pouze usnadnit dělení tablety pro snazší polykání, nikoliv za účelem dělení dávky.

4.    KLINICKÉ ÚDAJE

4.1     Terapeutické indikace

Quinapril/Hydrochlo­rothiazide Aurovitas je indikován jako substituční terapie pouze u dospělých pacientů s esenciální hypertenzí, která je již adekvátně kontrolována souběžně podávaným chinaprilem a hydrochlorothi­azidem.

4.2    Dávkování a způsob podání

Pacienti užívající chinapril a hydrochlorothiazid v oddělených tabletách mohou být převedeni na kombinované tablety přípravku Quinapril/Hydrochlo­rothiazide Aurovitas obsahující stejné dávky příslušných složek.

Dospělí:

Doporučená dávka přípravku Quinapril/Hydrochlo­rothiazide Aurovitas je jedna tableta denně.

Porucha funkce ledvin

Vzhledem k obsahu hydrochlorothiazidu je přípravek Quinapril/Hydrochlo­rothiazide Aurovitas kontraindikován u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) (viz body 4.3, 4.4 a 5.2).

Starší pacienti (>65 let věku)

Dávka by měla být co nejnižší, a to tak, aby bylo možné dosáhnout adekvátní kontroly krevního tlaku.

Děti a dospívající (méně než 18 let věku)

Používání přípravku Quinapril/Hydrochlo­rothiazide Aurovitas se nedoporučuje u dětí a dospívajících, vzhledem k nedostatku údajů o bezpečnosti a účinnosti.

Způsob podání

K perorálnímu podání.

Může se užívat s jídlem i samostatně. Dávka by se měla vždy užívat přibližně ve stejnou denní dobu, aby se zvýšilo dodržování pokynů léčby ze strany pacienta.

4.3     Kontraindikace

• Chinapril/HCTZ je kontraindikován u žen, které jsou těhotné, druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6)
• Chinapril/HCTZ je kontraindikován u pacientů s hypersenzitivitou na kteroukoli složku, včetně pacientů s angioedémem v anamnéze souvisejícím s předchozí léčbou ACE inhibitory, uvedenou v bodě 6.1
• Chinapril/HCTZ je kontraindikován u pacientů s dědičným/idi­opatickým angioneurotickým edémem.
• Chinapril/HCTZ je kontraindikován u pacientů s dynamickou levokomorovou obstrukcí výtoku.
• Chinapril/HCTZ je kontraindikován u pacientů s anurií nebo se závažnou dysfunkcí ledvin.
• Chinapril/HCTZ je kontraindikován u pacientů s přecitlivělostí na jiné léky odvozené ze sulfonamidu.
• Současné užívání přípravku Quinapril/Hydrochlo­rothiazide Aurovitas s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz body 4.5 a 5.1)

4.4     Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Quinapril/HCTZ by měli používat s opatrností pacienti s aortální stenózou.

Reakce citlivosti:

Reakce citlivosti se mohou objevit u pacientů s nebo bez alergie či bronchiálního astmatu v anamnéze, např. purpura, fotosenzitivita, kopřivka, nekrotizující angiitida, respirační problémy včetně pneumonitidy a plicního edému, anafylaktické reakce.

Hypotenze:

Chinapril/HCTZ může způsobit symptomatickou hypotenzi, obvykle ne častěji než při užívání kteréhokoliv z těchto léků jako monoterapie. Symptomatická hypotenze se vzácně vyskytuje u pacientů s hypertenzí bez komplikací. U pacientů s hypertenzí užívajících chinapril je výskyt hypotenze pravděpodobnější, pokud u pacienta došlo ke snížení objemu, například v důsledku léčby diuretiky, neslané diety, dialýzy, průjmu nebo zvracení, nebo pokud má pacient závažnou hypertenzi závislou na reninu (viz bod 4.5).

Chinapril/HCTZ by se měl používat s opatrností u pacientů, kteří se souběžně léčí jinými antihypertenzními léky. Thiazidová složka chinaprilu/HCTZ může zesílit účinek jiných antihypertenzních léků, především léky blokující ganglia nebo léky mající periferní adrenergický blokující účinek. Antihypertenzní účinky thiazidové složky mohou být zesíleny u pacientů po sympatektomii.

Pokud dojde k výskytu symptomatické hypotenze, pacient by měl být umístěn do polohy vleže na zádech a, pokud to bude nutné, měl by dostat intravenózní infuzi fyziologického roztoku. Přechodná hypotenzní reakce není kontraindikací pro další dávky, avšak při výskytu této události by se mělo zvážit snížení výše dávky chinaprilu nebo jakékoliv souběžné léčby diuretiky.

U pacientů s městnavým srdečním selháním, s nebo bez související ledvinové nedostatečnosti, může léčba hypertenze ACE inhibitory způsobit nadměrný pokles krevního tlaku, který může souviset s oligurií, azotemií a ve vzácných případech s akutním selháním ledvin a smrtí u takových pacientů. Léčba chinaprilem/HCTZ by měla být zahájena pod důkladným lékařským dohledem. Pacienti by měli být důkladně sledováni po dobu prvních dvou týdnů léčby a také kdykoliv dojde ke zvýšení dávky.

Srdeční selhání/srdeční onemocnění:

U náchylných jedinců lze očekávat změny funkce ledvin v důsledku inhibice systému renin-angiotenzin- aldosteron. U pacientů se závažným srdečním selháním, jejichž funkce ledvin může záviset na aktivitě systému renin-angiotenzin-aldosteron, může být léčba chinaprilem spojena s oligurií a/nebo progresivní azotemií a vzácně také s akutním selháním ledvin a/nebo smrtí.

Kašel:

Kašel byl zaznamenán v souvislosti s užíváním ACE inhibitorů. Kašel je obvykle neproduktivní, trvalý a po přerušení léčby vymizí. Kašel vyvolaný ACE inhibitorem by měl být považován za součást diferenciální diagnózy kašle.

Onemocnění ledvin:

Chinapril/HCTZ by měli používat s opatrností pacienti s onemocněním ledvin. U závažného ledvinového onemocnění mohou thiazidy přivodit azotemii a v případě středně závažné poruchy funkce ledvin (clearance kreatininu 10–20 ml/min) jsou thiazidy u takových pacientů všeobecně neefektivní a účinky opakovaných dávek mohou být kumulativní.

Nejsou k dispozici dostatečné zkušenosti u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu <10 ml/min). Před zahájením léčby ACE inhibitory je potřeba u pacientů s transplantovanou ledvinou vyloučit stenózu renální artérie.

Poločas chinaprilátu se s klesající clearancí kreatininu prodlužuje. Pacienti s clearancí kreatininu <60 ml/min vyžadují nižší počáteční dávku chinaprilu (viz bod 4.2). Dávkování by se u těchto pacientů mělo titrovat směrem nahoru na základě terapeutické reakce a funkce ledvin by se měla důkladně sledovat, přestože počáteční studie nenaznačují, že by chinapril způsoboval další zhoršení funkce ledvin.

V klinických studiích u hypertenzních pacientů s unilaterální nebo bilaterální renální arteriální stenózou byly u některých pacientů po léčbě ACE inhibitory pozorovány zvýšené hladiny močovinového dusíku v krvi a kreatininu v séru. Tyto nárůsty byly téměř vždy reverzibilní po přerušení léčby ACE inhibitory a/nebo diuretiky. U těchto pacientů je nutné v průběhu prvních několika týdnů léčby sledovat funkci ledvin.

U některých pacientů s hypertenzí nebo srdečním selháním bez zjevného ledvinového vaskulárního onemocnění v minulosti, došlo k nárůstům (>1,25 násobek horního limitu normální hodnoty) hodnot dusíku močoviny v krvi a kreatininu v séru, především v případech, kdy byl chinapril podáván souběžně s diuretikem Zvýšení dusíku močoviny bylo pozorováno v krvi u 2 % a zvýšení sérového kreatininu též u 2 % pacientů s hypertenzí na monoterapii chinaprilem a u 4 % a 3 % pacientů s hypertenzí na chiinaprilu/HCTZ. Tento stav je pravděpodobnější u pacientů se zhoršenou funkcí ledvin v anamnéze. Může být nutné snížení dávky a/nebo přerušení podávání diuretika a/nebo chinaprilu.

Porucha funkce jater:

Chinapril/HCTZ by se měl používat s opatrností u pacientů s poruchou funkce jater nebo s progresivním onemocněním jater, jelikož malé změny v rovnováze tekutin a elektrolytů mohou být důsledkem léčby thiazidy a mohou vyvolávat jaterní koma. Chinapril je rychle deesterifikován na chinaprilát (dikyselina chinaprilu, hlavní metabolit), který je podle studií u zvířat a lidí silným inhibitorem angiotenzin konvertujícího enzymu. Metabolismus chinaprilu je normálně závislý na jaterní esteráze. Koncentrace chinaprilátu se snižují u pacientů s alkoholickou cirhózou, vzhledem ke zhoršené deesterifikaci chinaprilu.

Ve vzácných případech byly ACE inhibitory spojeny se syndromem, který začíná cholestatickou žloutenkou a pokračuje až k náhlé hepatické nekróze (v některých případech smrtelné). Pacienti, kteří v průběhu léčby ACE inhibitory zaznamenají žloutenku nebo jasně zvýšené hladiny jaterních enzymů, by měli přestat chinapril/HCTZ užívat a měla by jim být věnována vhodná následná lékařská péče.

Imunitně zprostředkované lékové reakce / anafylaktoidní reakce:

Desenzibilizace: Pacienti užívající ACE inhibitory v průběhu desenzibilizační léčby pomocí hymenoptera venom zaznamenali život ohrožující anafylaktoidní reakce. U těchto pacientů bylo možné těmto reakcím předejít dočasným přerušením léčby ACE inhibitory, ovšem tyto reakce se opět objevily po nepozorném opětovném podání přípravku.

U thiazidů byl zaznamenán Stevens-Johnsonův syndrom a zhoršení nebo aktivace systémového lupus erythematodes.

Hypersenzitivi­ta/Angioedém:

Angioedém byl zaznamenán u pacientů léčených inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin. Pokud se objeví laryngeální stridor nebo angioedém na tváři, jazyku nebo hlasivkách, je nutné okamžitě přerušit léčbu, léčit pacienta vhodným způsobem v souladu s akceptovanou lékařskou péčí a důkladně jej sledovat do doby, než otok vymizí. V případech, kdy se otok omezuje na tvář a rty, dojde obvykle k vyřešení této komplikace bez léčby; antihistaminika mohou být vhodná k úlevě od příznaků. Angioedém postihující hrtan může být smrtelný. V případě postižení jazyka, hlasivek nebo hrtanu, které může způsobit zablokování dýchacích cest, je nutné neprodleně poskytnout vhodnou léčbu, např. subkutánní roztok adrenalinu 1:1000 (0,3 až 0,5 ml).

Pacienti s předchozím výskytem angioedému nesouvisejícím s léčbou ACE inhibitory mohou být vystaveni zvýšenému riziku angioedému při podávání ACE inhibitoru (viz bod 4.3).

Souběžné používání inhibitorů mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus): Pacienti podstupující souběžnou léčbu inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) mohou mít zvýšené riziko angioedému (např. otok dýchacích cest nebo jazyka se zhoršeným dýcháním nebo bez něj) (viz bod 4.5).

Střevní angioedém:

Střevní angioedém byl zaznamenán u pacientů léčených ACE inhibitory. U těchto pacientů se objevovaly bolesti v oblasti břicha (s nebo bez nauzey nebo zvracení); v některých případech nebyl v minulosti zaznamenán angioedém na tváři a hladiny C-1 esterázy byly normální. Angioedém byl diagnostikován procedurami zahrnujícími CT sken nebo ultrazvukové vyšetření břicha, nebo během operace, a příznaky se vyřešily po přerušení podávání ACE inhibitoru. Střevní angioedém by měl být zahrnut do diferenciální diagnostiky pacientů, kterým jsou podávány ACE inhibitory a u nichž se vyskytuje bolest v oblasti břicha.

Etnické rozdíly:

U pacientů tmavé pleti byl zaznamenán vyšší výskyt angioedému ve srovnání s pacienty jiné barvy pleti. Je také nutné poznamenat, že v kontrolovaných klinických studiích mají ACE inhibitory účinek na krevní tlak, který je nižší u pacientů tmavé pleti než u pacientů jiné barvy pleti.

Hemodialýza a LDL aferéza:

U pacientů léčených hemodialýzou s vysokopropustnými polyakrylonitri­lovými (‚AN69‘) membránami je vysoká pravděpodobnost výskytu anafylaktoidních reakcí, pokud jsou léčeni ACE inhibitory. Proto je nutné se této kombinaci vyhnout, a to používáním buď alternativních antihypertenzních léků, nebo alternativních membrán k hemodialýze. Podobné reakce byly pozorovány v průběhu LDL aferézy s dextransulfátem. Tato metoda by se tedy neměla používat u pacientů léčených ACE inhibitory.

Poruchy hladin elektrolytů v séru:

Pacienti užívající chinapril/HCTZ by měli být sledováni pro případný výskyt klinických známek thiazidem způsobené nerovnováhy tekutin nebo elektrolytů. U těchto pacientů by se mělo provádět pravidelné stanovování elektrolytů v séru (především sodíku a draslíku). Jelikož chinapril snižuje produkci aldosteronu, jeho kombinace s hydrochlorot­hiazidem může minimalizovat diuretiky vyvolanou hypokalémii.

Opačné účinky chinaprilu a hydrochlorothiazidu na hladinu draslíku v séru se u mnohých pacientů přibližně vzájemně vyváží, takže nebude viditelný žádný přímý účinek na hladinu draslíku v séru. U jiných pacientů může být jeden nebo druhý pacient dominantní a někteří pacienti mohou stále vyžadovat draslíkové doplňky. Ve vhodných intervalech by se mělo provádět počáteční a pravidelné stanovování elektrolytů v séru k detekci možné nerovnováhy elektrolytů.

Thiazidy snižují vylučování kalcia. U malého počtu pacientů, kteří byli dlouhou dobu léčeni thiazidy, byly pozorovány patologické změny příštítných tělísek s hyperkalcemií a hypofosfatemií. Závažnější komplikace hyperparathyreózy (nefrolitiáza, kostní resorpce a peptické vředy) nebyly pozorovány.

Před vyšetřením funkce příštítných tělísek mají být thiazidy vysazeny.

Thiazidy zvyšují vylučováni magnesia močí a může tak dojít k hypomagnesinemii (viz bod 4.5 Interakce s jinými léčivy a jiné formy interakce).

Další metabolické poruchy: Thiazidová diuretika mají sklon snižovat glukózovou toleranci a zvyšovat sérové hladiny cholesterolu, triglyceridů a kyseliny močové. Tyto účinky jsou obvykle méně významné, avšak u vnímavých pacientů se může objevit klinicky manifestní dna nebo zjevný diabetes.

Hypokalémie:

Naopak léčba thiazidovými diuretiky byla spojena s hypokalémií, hyponatrémií a hypochloremickou alkalózou. Tyto poruchy se někdy projevily jedním nebo více z těchto příznaků: sucho v ústech, žízeň, slabost, letargie, ospalost, neklid, bolesti svalů nebo křeče, svalová únava, hypotenze, oligurie, tachykardie, nauzea, zmatenost, záchvaty a zvracení. Hypokalémie také může zvýšit citlivost nebo zvýraznit reakci srdce na toxické účinky srdečních glykosidů. Riziko hypokalémie je nejvyšší u pacientů s cirhózou jater, u pacientů s rychlou diurézou, u pacientů s neadekvátním perorálním příjmem elektrolytů a u pacientů se současnou léčbou kortikosteroidy nebo adrenokortiko­tropním hormonem (ACTH) (viz bod 4.5).

Hyperkalémie:

Průvodní léky, které by mohly zvýšit hladinu draslíku v séru (např. heparin nebo kotrimoxazol, známý taktéž jako trimethoprim/sul­famethoxazol), by měly být pečlivě zváženy. Pacienti by měli být informováni, aby nepoužívali draslíkové doplňky nebo náhrady soli obsahující draslík bez konzultace se svým lékařem (viz bod 4.5).

Hypoglykémie a diabetes:

U diabetických pacientů mohou ACE inhibitory zesilovat citlivost na inzulín a jejich užívání bylo spojeno s hypoglykémií u pacientů léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulínem. Glykemická kontrola by měla být důkladně sledována zejména během prvního měsíce léčby ACE inhibitorem (viz bod 4.5).

Neutropenie/a­granulocytóza:

ACE inhibitory byly ve vzácných případech spojeny s agranulocytózou a depresí kostní dřeně u pacientů s nekomplikovanou hypertenzí, ale častěji u pacientů s poruchou funkce ledvin, především pokud také trpěli onemocněním pojivové tkáně se souběžným používáním imunosupresiv nebo jiných léků, které mohou být spojeny s neutropenií/a­granulocytózou­. Pacienti by měli být poučeni, aby neprodleně hlásili jakékoliv náznaky infekce (např. bolest v krku, horečku), jelikož by mohlo jít o příznak neutropenie (viz bod 4.5).

Agranulocytóza byla ve vzácných případech zaznamenána v průběhu léčby chinaprilem. Stejně jako u jiných ACE inhibitorů je nutné zvážit sledování počtu bílých krvinek u pacientů s kolagenním vaskulárním onemocnění a/nebo onemocněním ledvin.

Operace/anesté­zie:

U pacientů podstupujících větší operaci nebo během anestézie pomocí látek, které mají za následek hypotenzi, může chinapril blokovat tvorbu angiotenzinu II, a to sekundárně ke kompenzačnímu uvolňování reninu. Pokud dojde k hypotenzi a je-li považována za důsledek tohoto mechanismu, je možné ji zkorigovat zvětšením objemu.

Akutní krátkozrakost (myopie) a sekundární glaukom s uzavřeným úhlem:

Hydrochlorothiazid, patřící do skupiny sulfonamidů, může způsobovat idiosynkratickou reakci, vyúsťující v přechodnou akutní myopii a akutní glaukom s uzavřeným úhlem. Symptomy zahrnují akutní snížení vizuální ostrosti nebo bolest očí a typicky se objevují v průběhu hodin či týdnů od nasazení léčivého přípravku. Neléčený akutní glaukom s uzavřeným úhlem může vést k permanentní ztrátě zraku. Primární léčbou je vysazení hydrochlorothiazidu nejrychlejším možným způsobem. Rychlou léčbu či operativní zákrok je třeba zvážit, pokud nitrooční tlak zůstává zvýšený. Rizikové faktory pro rozvoj akutního glaukomu s uzavřeným úhlem zahrnují v minulosti prodělanou alergii na sulfonamidy či penicilin.

Těhotenství:

V těhotenství nesmí být zahájena léčba ACE inhibitory. Pokud se pokračování léčby ACE inhibitory nepovažuje vysloveně za nezbytné, musí být u pacientek plánujících otěhotnění změněna léčba na alterrnativní antihypertenzní léčbu s prokázaným bezpečnostním profilem pro používání v době těhotenství. Jestliže se zjistí, že je pacientka těhotná, musí být léčba ACE inhibitory okamžitě ukončena a, pokud je to vhodné, musí být zahájena alternativní léčba (viz body 4.3 a 4.6).

Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).

Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií.

Laktóza:

Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, vrozeným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento přípravek neměli užívat

Lithium:

Lithium obecně nemá být podáváno s diuretiky. Diuretika snižují renální clearance lithia a přispívají k vysokému riziku lithiové toxicity (viz bod 4.5)

Tetracyklin a jiné léky, které interagují s hořčíkem:

Vzhledem k přítomnosti uhličitanu hořečnatého v přípravku bylo prokázáno, že chinapril u zdravých dobrovolníků snižuje absorpci tetracyklinu při souběžném podávání o 28–37 %. Doporučuje se tedy vyhnout se souběžnému podávání s tetracyklinem. Tuto interakci je nutné zvážit při současném předepisování chinaprilu a tetracyklinu.

Látky zvyšující hladinu draslíku v séru:

Chinapril/HCTZ obsahuje thiazidové diuretikum, které má tendenci zvyšovat vylučování draslíku v moči, ale obsahuje rovněž ACE inhibitor, který má tendenci zachovávat draslík snižováním hladin aldosteronu.

Nedoporučuje se rutinní přidávání diuretik šetřících obsah draslíku nebo draslíkových doplňků, jelikož by mohlo dojít ke zvýšení hladiny draslíku v séru.

Jiná diuretika:

Chinapril/HCTZ obsahuje diuretikum. Souběžné používání jiného diuretika může mít přídavný účinek. Dále také pacienti užívající diuretika, především ti, u nichž došlo ke snížení objemu a/nebo soli, mohou zaznamenat nadměrné snížení krevního tlaku na začátku léčby nebo při zvýšení dávky ACE inhibitoru.

Jiné antihypertenzní léky:

Kombinace chinaprilu/HCTZ s jinými antihypertenzními léky, například nitráty nebo vazodilatátory, může mít přídavný nebo zesilující účinek.

Operace/anesté­zie:

Přestože nejsou k dispozici žádné údaje, které by naznačovaly, že existuje interakce mezi chinaprilem a anestetiky, které způsobují hypotenzi, je nutné dbát opatrnosti u pacientů podstupujících větší operaci nebo během anestézie, jelikož bylo prokázáno, že ACE inhibitory blokují tvorbu angiotenzinu II, a to sekundárně ke kompenzačnímu uvolňování reninu. To může vést k hypotenzi, kterou je možné napravit zvýšením objemu (viz bod 4.4).

Thiazidy mohou snižovat arteriální reakci na noradrenalin. U urgentního operačního zákroku by se měly preanestetické a anestetické léky podávat ve snížených dávkách. Thiazidy mohou zvyšovat reakci na tubokurarin.

Lithium:

Lithium by se obecně nemělo podávat s diuretiky. Diuretika snižují ledvinovou clearanci lithia a přináší vysoké riziko toxicity lithia. Zvýšené hladiny lithia v séru a příznaky toxicity lithia byly zaznamenány u pacientů souběžně užívajících lithium a ACE inhibitory v důsledku účinku těchto léků, při němž dochází ke ztrátě sodíku. U chinaprilu/HCTZ může být riziko toxicity lithia zvýšené. Chinapril/HCTZ by se měl podávat s opatrností a doporučuje se časté sledování hladin lithia v séru.

Kortikosteroidy, ACTH:

Bylo pozorováno intenzivnější snížení hladiny elektrolytů, především hypokalémie.

Nesteroidní protizánětlivé léky:

U některých pacientů může podání nesteroidního protizánětlivého léku snížit diuretické, natriuretické a antihypertenzní účinky kličkových, draslík šetřících a thiazidových diuretik a může snížit antihypertenzní účinek ACE inhibitorů. Proto pokud jsou souběžně používány chinapril/HCTZ a nesteroidní protizánětlivé léky, pacienti by měli být důkladně kontrolováni, aby bylo možné určit, zda byl požadovaný účinek chinaprilu/HCTZ dosažen. Dále bylo popsáno, že NSAID a ACE inhibitory vykazují přídavný účinek na nárůst hladiny draslíku v séru, zatímco se funkce ledvin může snižovat. Tyto účinky jsou v zásadě reverzibilní a vyskytují se především u pacientů se zhoršenou funkcí ledvin.

Allopurinol, cytostatika a imunosupresiva, systémové kortikosteroidy nebo prokainamid:

Souběžné podávání s ACE inhibitory může vést ke zvýšenému riziku leukopenie.

Alkohol, barbituráty nebo narkotika:

Může dojít k vyvolání ortostatické hypotenze.

Léky související s torsades de pointes:

Vzhledem k potenciálnímu riziku hypokalémie je nutné dbát opatrnosti při souběžném podávání hydrochlorothiazidu s jinými léky, například se srdečními glykosidy nebo látkami souvisejícími s torsades de pointes.

Antacidy:

Antacidy mohou snižovat biodostupnost chinaprilu/HCTZ.

Antidiabetika (perorální hypoglykemické léky a inzulín):

U diabetických pacientů mohou ACE inhibitory zesilovat citlivost na inzulín a jejich užívání bylo spojeno s hypoglykémií u pacientů léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulínem. Glykemická kontrola by měla být důkladně sledována zejména během prvního měsíce léčby ACE inhibitorem (viz bod 4.4).

Presorické aminy (např. noradrenalin):

Možnost snížené odpovědi na presorické aminy, není však natolik silná, aby předem vyloučila jejich použití.

Iontoměničové pryskyřice:

Absorpce hydrochlorothiazidu je zhoršená při přítomnosti iontoměničových pryskyřic, jako je cholestyramin a kolestipol. Jednorázové dávky pryskyřic váží hydrochlorothiazid až z 85 % a snižují jeho absorpci z gastrointes­tinálního traktu až o 43 %.

Další látky:

Pokud byl chinapril užíván souběžně s propranololem, hydrochlorothi­azidem, digoxinem nebo cimetidinem, nedošlo k žádným důležitým farmakokinetickým interakcím.

Antikoagulační účinek jedné dávky warfarinu (měřený protrombinovým časem) se při souběžném podávání chinaprilu dvakrát denně významně nezměnil.

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus)

Pacienti souběžně podstupující léčbu inhibitory mTOR mohou mít zvýšené riziko angioedému (viz bod 4.4).

Kotrimoxazol (trimethoprim / sulfamethoxazol) Pacienti souběžně užívající kotrimoxazol (trimethoprim/sul­famethoxazol) mohou mít zvýšené riziko hyperkalemie (viz bod 4.4).

4.6     Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství: ACE inhibitory:

Nedoporučuje se užívat Quinapril/Hydrochlo­rothiazide Aurovitas v prvním trimestru těhotenství (viz bod 4.4) a užívání ve druhém a třetím trimestru těhotenství je kontraindikováno (viz bod 4.3).

8/15

Pokud jde o riziko teratogenity, epidemiologický důkaz po expozici ACE inhibitorům během prvního trimestru těhotenství nebyl přesvědčivý, přesto nelze vyloučit malé zvýšení rizika. Pokud se pokračování léčby ACE inhibitory nepovažuje vysloveně za nezbytné, musí být u pacientek plánujících otěhotnění změněna léčba na alternativní antihypertenzní léčbu s prokázaným bezpečnostním profilem pro používání v době těhotenství. Jestliže se zjistí, že je pacientka těhotná, musí být léčba ACE inhibitory okamžitě ukončena a, pokud je to vhodné, musí být zahájena alternativní léčba.

Je známo, že expozice léčbě ACE inhibitorem v době druhého a třetího trimestru způsobuje u lidí fetotoxicitu (snížená funkce ledvin, oligohydramnion, retardovaná osifikace lebky) a neonatální toxicitu (selhání ledvin, hypotenze, hyperkalémie) (viz také bod 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti). Dojde-li k expozici ACE inhibitorům od druhého trimestru, doporučuje se kontrola ledvin a lebky ultrazvukem. Novorozenci, jejichž matky užívaly ACE inhibitory, musí být důkladně sledováni, jestli se u nich nevyskytuje hypotenze (viz také body 4.3 a 4.4).

Hydrochlorothiazid:

Existují pouze omezené údaje o použití hydrochlorothiazidu v průběhu těhotenství, zvláště v průběhu prvního trimestru. Studie na zvířatech nejsou dostatečné.

Hydrochlorothiazid přechází přes placentární bariéru. S ohledem na farmakologický mechanismus účinku hydrochlorothiazidu může mít podávání v průběhu druhého a třetího trimestru těhotenství nežádoucí vliv na perfuzi plod-placenta a u plodu a novorozence může vyvolat projevy jako ikterus, poruchy elektrolytové rovnováhy a trombocytopenie.

Hydrochlorothiazid se nemá podávat k léčbě gestačních edémů, gestační hypertenze nebo preeklampsie kvůli riziku snížení plazmatického objemu a placentární hypoperfuze, bez příznivého účinku na průběh onemocnění.

Hydrochlorothiazid by neměl být používán k léčbě esenciální hypertenze u těhotných žen kromě vzácných situací, kdy nelze využít jinou léčbu.

Kojení: Chinapril: Omezené farmakokinetické údaje prokazují velmi nízké koncentrace chinaprilu v mateřském mléce (viz bod 5.2). Ačkoli se tyto koncentrace zdají být klinicky nevýznamné, není užívání chinaprilu během kojení doporučeno u předčasné narozených dětí a v prvních několika týdnech po porodu, vzhledem

k hypotetickému riziku kardiovaskulárních a renálních účinků a vzhledem k nedostatku klinických zkušeností. V případě starších dětí lze podávání chinaprilu zvážit, pokud je podávání chinaprilu kojící matce považováno za nezbytné a dítě je sledováno, zda se u něj neobjevují nežádoucí účinky.

Hydrochlorothiazid:

Hydrochlorothiazid se v malých množstvích vylučuje do mateřského mléka. Ve vysokých dávkách vyvolávají thiazidy intenzivní diurézu a mohou inhibovat tvorbu mléka. Použití přípravku Quinapril/Hydrochlo­rothiazide Aurovitas se v průběhu kojení nedoporučuje.

Pokud je během kojení přípravek Quinapril/Hydrochlo­rothiazide Aurovitas přesto použit, mají se používat co nejnižší možné dávky.

4.7      Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Schopnost provádět činnosti, jako je obsluha strojů nebo řízení motorového vozidla, může být zhoršená, zejména při zahájení léčby chinaprilem.

4.8      Nežádoucí účinky

Tyto nežádoucí účinky byly pozorovány a zaznamenány v průběhu léčby chinaprilem/HCTZ s následujícími frekvencemi: velmi časté (>1/10); časté (>1/100 až <1/10); méně časté (>1/1000 až <1/100); vzácné (>1/10000 až <1/1000); velmi vzácné (<1/10000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Výskyt těchto zvýšení je pravděpodobnější u pacientů podstupujících souběžnou léčbu diuretiky než u pacientů na monoterapii chinaprilu. Tyto pozorované nárůsty se obvykle s pokračující léčbou vrátí do normálu.

# Nežádoucí účinky související se složkou chinaprilu; frekvence pozorované při užívání chinaprilu/HCTZ.

##Nežádoucí účinky související se složkou chinaprilu; frekvence pozorované u chinaprilu; nežádoucí účinky nesouvisející se složkou chinaprilu/HCTZ.

/ U pacientů s kongenitálním deficitem G-6-PDH byly hlášeny jednotlivé případy hemolytické anémie#.

Nálezy klinických laboratorních testů:

Elektrolyty v séru: (Viz bod 4.4).

Kyselina močová v séru, glukóza, hořčík, PBI, testy funkce příštítných tělísek a vápník: (Viz bod 4.4).

Hematologický test: (Viz bod 4.4).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

11/15

Státní ústav pro kontrolu léčiv

Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky:

4.9       Předávkování

Nejsou k dispozici žádné údaje u chinaprilu/HCTZ v souvislosti s předávkováním u lidí.

Nejpravděpodob­nějším klinickým projevem by byly příznaky, které by bylo možné připisovat předávkování u monoterapie chinaprilu, jako například vážná hypotenze, která by se obvykle léčila intravenózní infuzí fyziologického roztoku.

Nejčastějšími známkami a příznaky pozorovanými při předávkování u monoterapie HCTZ jsou ty, které jsou způsobeny snížením množství elektrolytů (hypokalémie, hypochlorémie, hyponatrémie) a dehydratací v důsledku nadměrné diurézy. Pokud byly podány také srdeční glykosidy, může hypokalémie zvýraznit srdeční arytmie.

K léčbě předávkování chinaprilem/HCTZ nejsou k dispozici žádné specifické informace.

Hemodialýza a peritoneální dialýza mají malý účinek na eliminaci chinaprilu a chinaprilátu. Léčba je symptomatická a podpůrná v souladu s běžnou lékařskou péčí.

5.    FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1    Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Chinapril a diuretika, ATC kód: C09BA06

Přípravek Quinapril/Hydrochlo­rothiazide Aurovitas je fixní kombinací ACE inhibitoru chinaprilu a diuretika hydrochlorothi­azidu. Souběžné podávání těchto léčiv snižuje krevní tlak výraznějším způsobem, než když se kterákoliv ze součástí podává sama, formou monoterapie. Podobně jako jiné ACE inhibitory může chinapril snižovat ztrátu draslíku, ke které dochází při léčbě hydrochlorothi­azidem.

Chinapril je prekurzor, který je hydrolyzován na aktivní metabolit chinaprilát, silný dlouhopůsobící inhibitor enzymu konvertujícího angiotenzin (ACE) v plazmě a tkáních. ACE katalyzuje konverzi angiotenzinu I na angiotenzin II, který je silným vazokonstriktorem. Inhibice ACE má za následek snížené koncentrace angiotenzinu II a sníženou sekreci aldosteronu. Pravděpodobně dochází i k inhibici metabolismu bradykininu. V klinických studiích bylo zjištěno, že chinapril je neutrální k hladinám lipidů a nemá žádný negativní účinek na metabolismus glukózy. Chinapril snižuje celkový periferní a renální arteriální odpor.

Obecně nedochází k žádným klinicky relevantním změnám v renálním krevním oběhu nebo rychlosti glomerulární filtrace. Chinaprilát má za následek snížení krevního tlaku v poloze vleže, vsedě, i vestoje. Maximální účinek je při doporučených dávkách dosažen po 2–4 hodinách. Dosažení maximálního snížení krevního tlaku může u některých pacientů vyžadovat 2–4 týdny léčby. Pokles levé ventrikulární hypertrofie byl pozorován u chinaprilu v experimentálních modelech hypertenze u zvířat. Údaje o morbiditě/mor­talitě nejsou k dispozici.

Hydrochlorothiazid je thiazidové diuretikum a antihypertenzní lék, který zvyšuje reninovou aktivitu v plazmě. Hydrochlorothiazid snižuje renální reabsorpci elektrolytů v distálním tubulu a zvyšuje exkreci sodíku, chloridů, draslíku, hořčíku, hydrogenuhličitanu a vody. Může dojít ke snížení exkrece vápníku. Souběžné podávání chinaprilu a hydrochlorothiazidu má za následek silnější hypotenzní účinek než při samostatném podávání kterékoliv z těchto složek, formou monoterapie.

Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem receptorů pro angiotenzin II.

Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození cílových orgánů. Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.

V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie, akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II.

Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotensin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií užívat současně.

Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii inhibitorem ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocnění, nebo obojím. Studie byla předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.“

5.2     Farmakokinetické vlastnosti

Chinapril

Biologická dostupnost aktivního metabolitu, chinaprilátu, je 30–40 % podané perorální dávky chinaprilu. Maximální plazmatické koncentrace jsou dosaženy přibližně po 2 hodinách. Absorpci chinaprilu neovlivňuje současně přijímaná potrava, avšak extrémně tučné jídlo může vstřebávání snížit. Přibližně 97 % léčivé látky se váže na plazmatické bílkoviny. Při opakovaném podávání má chinaprilát biologický poločas 3 hodiny. Vyrovnaný stav je dosažen za 2–3 dny. Chinaprilát se vylučuje především v nezměněné podobě ledvinami. Clearance je 220 ml/min.

U pacientů s renální dysfunkcí se poločas chinaprilátu prodlužuje a plazmatické koncentrace chinaprilátu se zvyšují. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater se koncentrace chinaprilátu snižují v důsledku zpomalené hydrolýzy chinaprilu.

Po jedné perorální dávce 20 mg chinaprilu šesti kojícím ženám činil poměr mléko/plazma u chinaprilu 0,12. Chinapril nebyl 4 hodiny po podání dávky v mléce zjištěn. Hladiny chinaprilátu v mléce byly nezjistitelné (<5 jLLg/l) ve všech okamžicích léčby. Odhaduje se, že by kojené dítě obdrželo přibližně 1,6 % mateřské, dle hmotnosti upravené, dávky chinaprilu.

Hydrochlorothi­azid

Biologická dostupnost je 60–80 %. Diuretický účinek je evidentní během 2 hodin po podání, s maximálním účinkem přibližně po 4 hodinách. Účinek trvá po dobu 6–12 hodin. Hydrochlorothiazid se vylučuje v nezměněné podobě ledvinami. Střední plazmatický poločas je v rozmezí 5–15 hodin.

U pacientů s poruchou funkce ledvin se poločas hydrochlorothiazidu prodlužuje.

5.3      Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Předklinické údaje získané na základě konvenčních studií toxicity po opakovaném podávání, genotoxicity a hodnocení karcinogenního potenciálu neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. Nebyly provedeny žádné studie týkající se genotoxicity nebo karcinogenity kombinace chinapril/hydrochlo­rothiazid. Studie reprodukční toxicity u potkanů naznačují, že chinapril a/nebo hydrochlorothiazid nemají žádné negativní účinky na plodnost nebo reprodukční výkon, a nejsou teratogenní. Bylo prokázáno, že jsou ACE inhibitory jako skupina fetotoxické (způsobují zranění a/nebo smrt plodu), pokud se podávají ve druhém nebo třetím trimestru.

6.     FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1      Seznam pomocných látek

Jádro tablety:

Monohydrát laktózy

Těžký zásaditý uhličitan hořečnatý

Krospovidon (Typ A)

Povidon (K30)

Magnesium-stearát

Potah tablety: (Opadry růžová)

Hypromelóza

Oxid titaničitý (E171)

Hyprolosa

Makrogol 400

Červený oxid železitý (E172)

Žlutý oxid železitý (E172)

6.2       Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3       Doba použitelnosti

3 roky

6.4       Zvláštní opatření při uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25°C.

6.5       Druh obalu a velikost balení

Balení s blistry z polyamidu/Al/PVC-Al: 7, 10, 14, 20, 28, 30, 42, 50, 56, 60, 84, 90, 98, 100, 156, 250 a 500 potahovaných tablet.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6       Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Všechen nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7.     DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Aurovitas Pharma Polska Sp. z o.o.

Sokratesa 13D/27

01–909 Varšava

Polsko

8.      REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

Quinapril/Hydrochlo­rothiazide Aurovitas 10 mg/12,5 mg potahované tablety: 58/511/10-C Quinapril/Hydrochlo­rothiazide Aurovitas 20 mg/12,5 mg potahované tablety: 58/512/10-C

9.     DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

23. 6. 2010

Další informace o léčivu QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE AUROVITAS

Jak se QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE AUROVITAS podává: perorální podání - potahovaná tableta
Výdej léku: na lékařský předpis

Balení: Blistr
Velikost balení: 50

Držitel rozhodnutí o registraci daného léku v České republice:
Aurovitas Pharma Polska Sp. z o.o., Warszawa
E-mail: vpois@pharmazet.com
Telefon: +420 774 695 209, 281 910 140