FLUOXETINE AUROBINDO 20 MG TVRDÉ TOBOLKY - souhrnné informace

1.   NÁZEV PŘÍPRAVKU

Fluoxetine Aurobindo 20 mg tvrdé tobolky

2.    KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ"

Jedna tvrdé tobolka obsahuje fluoxetini hydrochloridum 22,357 mg, což odpovídá fluoxetinum 20 mg.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1

3.    LÉKOVÁ FORMA

Tvrdá tobolka

Neprůhledné zelené víčko / žluté tělo tvrdé želatinové tobolky velikosti „4“ obsahující bílý až téměř bílý prášek, s černým potiskem „J“ na neprůhledné zelené části a „96“ na žluté části.

4.    KLINICKÉ ÚDAJE

4.1.    Terapeutické indikace

Dospělí:

Depresivní epizody.

Obsedantně-kompulzivní porucha.

Mentální bulimie: Přípravek Fluoxetineje indikován jako doplněk k psychoterapii přiredukci záchvatovitého přejídání a vyprazdňovacích aktivit.

Děti a dospívající od 8 let a starší:

Středně těžké až těžké depresivní epizody, jestliže deprese nereaguje po 4–6 sezeních napsychologickou terapii. Antidepresivní léčba by měla být nabídnuta dětem nebo mladým osobám pouze v kombinaci se současnou psychologickou terapií.

4.2.   Dávkování a způsob podání

Depresivní epizody Dospělí a starší pacienti:

Doporučená dávka je 20 mg denně. Dávkování by mělo být v případě potřeby přezkoumáno a přizpůsobeno 3 až 4 týdny po zahájení terapie a dále podle klinické potřeby. Ačkoliv při vyšších dávkách může být vyšší potenciál nežádoucích účinků, u některých pacientů s nedostatečnou odpovědí na dávku 20 mg může být dávka postupně zvýšena na maximum 60 mg (viz bod 5.1). Úprava dávkování má být činěna opatrně podle stavu každého konkrétního pacienta tak, aby pacient užíval nejnižší účinnou dávku.

Pacienti s depresí mají být léčeni po dostatečně dlouhou dobu nejméně 6 měsíců, aby bylo jisté, že jsou bez příznaků.

Dospělí a starší pacienti:

Doproučená dávka je 20 mg denně. Ačkoliv při vyšších dávkách může být vyšší potenciál nežádoucích účinků, u některých pacientů s nedostatečnou odpovědí na dávku 20 mg může být dávka postupně zvýšena na maximum 60 mg.

Jestliže v průběhu 10 týdnů nedojde ke zlepšení, léčba fluoxetinem má být přehodnocena. Jestliže se dostaví dobrá terapeutická odpověď, léčba může pokračovat při individuálně upraveném dávkování.

Ačkoliv neexistují systematické studie pro zjištění, jak dlouho pokračovat v léčbě fluoxetinem, obsedantně-kompulzivní porucha (OCD) je chronický stav a u pacientů odpovídajících na léčbu je namístě zvážit pokračování léčby i po 10 týdnech. Úprava dávkování má být činěna opatrně podle stavu každého konkrétního pacienta tak, aby pacient užíval nejnižší účinnou dávku. Potřeba léčby by měla být pravidelně přehodnocována. Někteří lékaři obhajují u pacientů dobře reagujících na farmakoterapii současně probíhající behaviorální psychoterapii.

Účinnost dlouhodobé léčby (více než 24 týdnů) nebyla u OCD prokázána.

Dospělí a starší pacienti:

Doporučuje se dávka 60 mg/den. Účinnost dlouhodobé léčby (více než 3 měsíce) nebyla u mentální bulimie prokázána.

Dospělí – všechny indikace: Doporučená dávka může být zvýšena nebo snížena. Dávky nad 80mg/den nebyly systematicky hodnoceny.

Po skončení užívání přetrvává léčivá látka v těle týdny. Při zahajování nebo ukončování léčby je nutné toto vzít v úvahu.

Tobolky a tekutá léková forma jsou bioekvivalentní.

Děti od 8 let a dospívající (středně těžké až těžké depresivní epizody):

Léčba by měla být zahájena a monitorována pod dohledem specialisty. Zahajovací dávka je 10 mg/den podaná jako 2,5 ml fluoxetine tekuté lékové formy. Úprava dávkování má být prováděna opatrně podle stavu každého konkrétního pacienta tak, aby pacient užíval nejnižší účinnou dávku.

Po jednom až dvou týdnech může být dávka zvýšena na 20 mg/den. Zkušenosti z klinických studií s dávkami vyššími než 20 mg jsou minimální. Existují pouze omezené údaje o léčbě delší než 9 týdnů.

Děti s nižší tělesnou hmotností:

Vzhledem k vyšším plazmatickým hladinám u dětí s nižší tělesnou hmotností může být terapeutický efekt dosažen nižšími dávkami (viz bod 5.2).

U pediatrických pacientů odpovídajících na léčbu by po 6 měsících měla být zhodnocena potřeba další léčby. Jestliže není dosaženo klinického přínosu během 9 týdnů, léčba má být přehodnocena.

Starší pacienti: při zvyšování dávky je doporučena zvýšená opatrnost a denní dávka by neměla přesáhnout 40 mg. Maximální doporučená dávka je 60 mg/den.

Porucha funkce jater: Nižší dávka nebo frekvence podávání (např. 20 mg každý druhý den) by měla být zvážena u pacientů s poruchou funkce jater (viz bod 5.2) nebo u pacientů, jejichž současně podávaná léčba má potenciál k interakcím s fluoxetine(viz bod 4.5).

Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby fluoxetinem: Je třeba se vyhnout náhlému vysazení léčby. Aby se snížilo riziko příznaků z vysazení, při ukončování léčby přípravkem fluoxetin má být dávka snižována v průběhu jednoho až dvou týdnů (viz bod 4.4 a bod 4.8). Jestliže se po snižení dávky nebo ukončení léčby vyskytnou netolerované příznaky, může být zváženo znovupodávání dříve předepsané dávky. Následně může lékař pokračovat ve snižování dávky, ale pomaleji.

Perorální podání. Fluoxetin může být podáván v jedné dávce nebo rozděleně, při jídle nebo mezi jídly.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku uvedenou v bodě 6.1

Fluoxetin je kontraindikován v kombinaci s ireverzibilními neselektivními inhibitory MAO. (iproniazid) (viz body 4.4 a 4.5).

Fluoxetin je kontraindikován v kombinaci s metoprololem užívaným při srdečním selhání.

4.4. Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Pediatrická populace – děti a dospívající do 18 let

Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky) a hostilita (převážně agresivita,pro­tichůdné chování a hněv) byly v klinických studiích mnohem častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem. Fluoxetin má být podáván u dětí a dospívajících ve věku 8 až 18 let pouze k léčbě středně těžkých až těžkých depresivních epizod a nemá být podáván v jiných indikacích. Nicméně jestliže je rozhodnutí o léčbě založeno na klinické potřebě, pak má být pacient pečlivě sledován pro výskyt sebevražedných příznaků. Navíc nejsou k dispozici dostačující údaje o dlouhodobé bezpečnosti použití u dětí a dospívajících týkající se růstu, dospívání a rozvoje kognitivních a behaviorálních funkcí (viz bod 5.3).

• V 19týdenním klinickém hodnocení byly u dětí a dospívajících léčených fluoxetinem pozorovány snížené přírůstky výšky a tělesné hmotnosti (viz bod 5.1). Nebylo zjištěno, zda existuje vliv na dosažení normální výšky v dospělosti. Nelze vyloučit možnost zpoždění puberty (viz body 5.3 a 4.8). Proto v průběhu léčby fluoxetinem má být monitorován růst a dospívání (výška, tělesná hmotnost a škálování dleTannera). V případě zpomalení je nutné zvážit konzultaci s pediatrem.

• V pediatrických studiích byly často hlášeny mánie a hypománie (viz bod 4.8).Proto se doporučuje pravidelné monitorování výskytu mánie/hypománie. Fluoxetin má být vysazen, pokud se u pacienta objevily manické příznaky.

Je důležité, aby předepisující lékař konzultoval přínos a riziko léčby s dítětem/dos­pívajícím a/nebo jeho rodiči.

Vyrážka a alergické reakce

Byla hlášena vyrážka, anafylaktoidní reakce a progresivní systémové reakce, někdy závažné (postihující kůži, ledviny, játra nebo plíce). Při objevení se vyrážky nebo jiných příznaků alergie, byť nejasné etiologie, má být léčba fluoxetinem ukončena.

Epileptické záchvaty

Potenciálním rizikem při podávání antidepresiv jsou epileptické záchvaty. Z tohoto důvodu má být fluoxetine, stejně jako další antidepresiva, užíván u pacientů s epileptickými záchvaty v anamnéze se zvýšenou opatrností. Léčba má být ukončena u každého pacienta, u kterého se záchvaty objeví nebo se zvýší jejich frekvence. Je třeba se vyhnout podání fluoxetinu u pacientů s nestabilním záchvatovitým onemocněním/e­pilepsií a pacienti s kontrolovanou epilepsií mají být pečlivě monitorováni (viz bod 4.5).

Elektrokonvulzivní terapie (ECT)

Byly hlášeny vzácné případy prodloužených křečí u pacient ů užívajících fluoxetin s ECT léčbou, proto je vhodná opatrnost.

Mánie

Antidepresiva mají být používána s opatrností u pacientů s mánií/hypománií v anamnéze. Stejně jako všechna antidepresiva má být fluoxetin vysazen u každého pacienta vstupujícího do manické fáze.

Jaterní/renální funkce

Fluoxetin je extenzivně metabolizován v játrech a vylučován ledvinami. U pacientů se závažnou hepatální dysfunkcí se doporučují nižší dávky, např.podávání obden. Jestliže byl fluoxetin podáván v dávce 20 mg/den po dobu 2 měsíců pacientům se závažným renálním selháváním (GFR<10 ml/min) vyžadujících dialýzu, plazmatické hladiny fluoxetinu a norfluoxetinu nevykazovaly rozdíly ve srovnání s pacienty s normální renální funkcí.

Tamoxifen

Podávání fluoxetinu, který je silným inhibitorem CYP2D6, může vést ke snížení koncentrace endoxifenu, jednoho z nejdůležitějších metabolitů tamoxifenu. Proto je třeba se pokud možno vyhnout podávání fluoxetinu během léčby tamoxifenem (viz bod 4.5).

Kardiovaskulární účinky

V období po uvedení na trh byly hlášeny případy prodloužení QT intervalu a ventrikulární arytmie, včetně torsades de pointes (viz body 4.5, 4.8 a 4.9).

Fluoxetin má být používán s opatrností u pacientů s vrozeným prodloužením QT intervalu, s rodinnou anamnézou prodloužení QT intervalu nebo jinými klinickými stavy, které predisponují ke vzniku arytmií (např. hypokalémie, hypomagnezémie, bradykardie, akutní infarkt myokardu nebo nekompenzované srdeční selhání) nebo se zvýšenou expozicí fluoxetinem (např. poruchou funkce jater).

Pokud jsou léčeni pacienti se stabilním srdečním onemocněním, je před zahájením léčby třeba provést kontrolu EKG. Pokud se v průběhu léčby s fluoxetinem objeví příznaky srdeční arytmie, má být léčba přerušena a má být provedeno EKG.

Úbytek tělesné hmotnosti

U pacientů užívajících fluoxetin může dojít k úbytku tělesné hmotnosti, ten je ale obvykle úměrný k původní hmotnosti.

Diabetes

U pacintů s diabetem může léčba SSRI ovlivnit kontrolu glykémie. V průběhu léčby fluoxetinem se objevila hypoglykémie a po ukončení léčby došlo k rozvoji hyperglykémie. Je třeba zvážit úpravu dávek inzulínu a/nebo perorálních antidiabetik.

Sebevražda/se­bevražedné myšlenky nebo zhoršení klinického stavu

Deprese je spojena se zvýšeným rizikem sebevražedných myšlenek, sebepoškozování a sebevraždy (příhod souvisejících se sebevražedou). Riziko přetrvává až do doby, dokud nedojde k signifikantní remisi. Jelikož se zlepšení nemusí objevit během několika prvních nebo i dalších týdnů léčby, měli by být pacienti sledováni až do té doby, dokud k tomuto zlepšení nedojde. Všeobecnou klinickou zkušeností je, že se riziko sebevraždy se může v časných fázích uzdravování zvýšit.

Také další psychiatrická onemocnění, u nichž je fluoxetine předepisován, mohou být také spojena se zvýšeným rizikem příhod souvisejících se sebevražedou. Navíc mohou být tyto stavy komorbidní s depresivní epizodou. Při léčbě pacientů s dalšími psychiatrickými onemocněními se proto musí dodržovat stejná opatření jako při léčbě pacientů s depresivní epizodou.

Pacienti, kteří mají v anamnéze před zahájením léčby příhody související se sebevraždou, nebo ti, kteří vykazují významný stupeň sebevražedné představivosti před zahájením léčby, mají vyšší riziko sebevražedných myšlenek nebo pokusů o sebevraždu a musí být během léčby pečlivě sledováni. Metaanalýza placebem kontrolovaných klinických studií prováděných na dospělých trpících psychiatrickými poruchami prokázala ve srovnání s placebem vyšší riziko sebevražedného chování u mladých dospělých do 25 let léčených antidepresivy.

Pacienti, a zvláště ti, kteří mají zvýšené riziko, by měli být během léčby pečlivě sledováni, a to především na začátku léčby a po změně dávkování.

Pacienti (a jejich ošetřovatelé) by měli být upozorněni na to, že je nutné sledovat jakékoli zhoršení jejich stavu, vznik sebevražedného chování nebo myšlenek a neobvyklých změn chování a na to, že pokud se tyto příznaky objeví, musí okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

Akatizie/psycho­motorický neklid

Užívání fluoxetinu bylo spojeno s vývojem akatizie, charakterizované subjektivně nepříjemným nebo mučivým neklidem a potřebou se často pohybovat spojenou s neschopností zůstat klidně sedět či stat v klidu. Akatizie se častěji vyskytuje v průběhu prvních týdnů léčby. U pacientů, u kterých se tyto příznaky rozvinou, může být zvyšování dávky škodlivé.

Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby SSRI

Příznaky z vysazení při ukončení léčby jsou časté, zvláště je-li ukončení náhlé (viz bod 4.8). V klinických studiích se nežádoucí účinky pozorované při ukončení léčby objevily přibližně u 60 % pacientů ve skupině léčených fluoxetinem i ve skupině placebové. Z těchto nežádoucích účinků bylo závažných 17 % ve skupině s fluoxetinem a 12 % ve skupině s placebem.

Riziko abstinenčních příznaků může záviset na mnoha faktorech, včetně trvání terapie a velikosti dávky a rychlosti snižování dávky. Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky jsou závratě,senzorické poruchy (včetně parestézie), poruchy spánku (včetně insomnie a živých snů), astenie, agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes a bolest hlavy. Obvykle jsou tyto příznaky mírné až středně těžké, u některých pacientů však mohou být závažné. Vyskytují se většinou v průběhu několika prvních dnů po ukončení léčby. Příznaky obvykle vymizí v průběhu 2 týdnů, ačkoli u některých jedinců mohou trvat déle (2 až 3 měsíce nebo více). Proto se doporučuje při ukončování léčby snižovat dávku postupně v intervalu alespoň jeden až dva týdny, podle stavu pacienta (viz Příznaky z vysazení pozorované při ukončení léčby fluoxetinem, bod 4.2).

Krvácení

Při podávání SSRI byly hlášeny případy kožních krvácivých abnormalit, jako je ekchymóza a purpura. Ekchymóza nebyla hlášena jako příliš často v průběhu léčby fluoxetinem. Další hemoragické projevy (např. gynekologické krvácení, gastrointestinální krvácení a další kožní nebo slizniční krvácení) byly hlášeny vzácně. Opatrnost se doporučuje u pacientů užívajících SSRI zejména při současném užívání perorálních antikoagulancií, přípravků se známým účinkem na funkci trombocytů (např. atypická antipsychotika jako klozapin, fenothiaziny, většina tricyklických antidepresiv, kyselina acetylsalicylová, nesteroidní antirevmatika) nebo dalších přípravků, které mohou zvyšovat riziko krvácení a rovněž u pacientů s krvácivými poruchami v anamnéze (viz bod 4.5).

Mydriáza

V souvislosti s podáváním fluoxetinu byla hlášena mydriáza; proto je třeba věnovat zvýšenou pozornost při předepisování fluoxetinu pacientům se zvýšeným nitroočním tlakem a pacientům s rizikem akutního glaukomu s úzkým úhlem.

Serotoninový syndrom nebo stav podobný neuroleptickému malignímu syndromu

Ve vzácných případech byl u pacientů užívajících fluoxetin, zvláště pak v kombinaci s jinými serotoninergními látkami (mimo jiné L-tryptofan) a/nebo neuroleptiky (viz bod 4.5), popsán serotoninový syndrom nebo stav podobný neuroleptickému malignímu syndromu. Vzhledem k tomu, že tyto syndromy mohou vést k potenciálně život ohrožujícím stavům, léčbu fluoxetinem je třeba přerušit, jakmile se příznaky (charakterizované souborem symptomů, jako je hypertemie, rigidita, myoklonie, vegetativní nestabilita s možným rychlým kolísáním vitálních funkcí, změny duševního stavu zahrnující zmatenost, podrážděnost, extrémní agitovanost vyvíjející se do deliria a kómatu) objeví a měla by být zahájena podpůrná symptomatická léč­ba.

Ireversibilni neselektivni inhibitory monoaminooxidazy (např. iproniazid)

U pacientů užívajících SSRI v kombinaci s ireverzibilními neselektivními inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) byly občas hlášeny závažné reakce, v některých případech fatální. Tyto reakce jsou prezentovány příznaky podobnými serotoninovému syndrome, který může být zaměněn s nebo diagnostikován jako neuroleptický maligní syndrom. U pacientů s těmito reakcemi může být prospěšné podání cyproheptadinu nebo dantrolenu. Symptomy lékové interakce s IMAO zahrnují hypertermii, rigiditu, myoklonii, autonomní nestabilitu s možným rychlým kolísáním vitálních funkcí, změny duševního stavu zahrnující zmatenost, podrážděnost a extrémní agitovanost progredující do deliria a kómatu.

Z tohoto důvodu je fluoxetin v kombinaci s neselektivním IMAO kontraindikován (viz bod 4.3). Léčba fluoxetinem může být zahájena nejdříve 2 týdny po vysazení ireverzibilních neselektivních IMAO, protože jejich účinek přetrvává dva týdny. Stejně tak by po ukončení léčby fluoxetinem mělo uplynout nejméně 5 týdnů, než se zahájí léčba ireverzibilními neselektivními I­MAO.

4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Biologický poločas: Při zvažování farmakodynamických a farmakokinetických lékových interakcí (např. při převádění z fluoxetinu na jiná antidepresiva) je třeba vzít v úvahu dlouhý eliminační poločas fluoxetinu a norfluoxetinu (viz bod 5.2).

Kontraindikované kombinace

Ireversibilni neselektivni inhibitory monoaminooxidazy (např. iproniazid)

U pacientů užívajících SSRI v kombinaci s ireverzibilními inhibitory monoaminoxidázy (IMAO) byly občas hlášeny případy závažných a někdy fatálních nežádoucích účinků. Tyto reakce jsou prezentovány příznaky podobnými serotoninovému syndrome, který může být zaměněn s nebo diagnostikován jako neuroleptický maligní syndrom. U pacientů s těmito reakcemi může být prospěšné podání cyproheptadinu nebo dantrolenu. Symptomy lékové interakce s IMAO zahrnují hypertermii, rigiditu, myoklonii, autonomní nestabilitu s možným rychlým kolísáním vitálních funkcí, změny duševního stavu zahrnující zmatenost, podrážděnost a extrémní agitovanost progredující do deliria a kómatu. Z tohoto důvodu je fluoxetin v kombinaci s neselektivním IMAO kontraindikován (viz bod 4.3). Léčba fluoxetinem může být zahájena nejdříve 2 týdny po vysazení ireverzibilních neselektivních IMAO, protože jejich účinek přetrvává dva týdny. Stejně tak by po ukončení léčby fluoxetinem mělo uplynout nejméně 5 týdnů, než se zahájí léčba ireverzibilními neselektivními I­MAO.

Metoprolol používaný při srdečním selhání: riziko nežádoucích účinků metoprololu, včetně nadměrné bradykardie, může být zvýšeno v důsledku inhibice jeho metabolismu fluoxetinem (viz bod 4.3).

Nedoporučené kombinace

Tamoxifen: Byly publikovány zprávy o farmakokine­tických interakcích mezi inhibitory CYP2D6 a tamoxifenem, vykazující 65–75% snížení plazmatických hladin jedné z aktivnějších forem tamoxifenu, endoxifenu. Při současném podávání některých antidepresiv typu SSRI bylo v některých studiích hlášeno snížení účinku tamoxifenu. Protože nelze vyloučit snížení účinku tamoxifenu, je nutné se pokud možno vyhnout současnému podávání se silnými inhibitory CYP2D6 (včetně fluoxetinu) (viz bod 4.4).

Alkohol: Při formálním testování fluoxetin nezvyšoval hladiny alkoholu v krvi, ani nezesiloval účinky alkoholu. Nicméně kombinace léčby SSRI a alkoholu se nedoporučuje.

IMAO-A, včetně linezolidu a methylthioninium-chloridu (methylenová modř): riziko serotoninového syndromu zahrnující průjem, tachykardii, pocení, třes, zmatenost a kóma. Pokud se nelze vyhnout současnému podávání těchto léčivých látek s fluoxetinem, je nutné provést pečlivé klinické monitorování a užívání současně podávané látky má začít na nižších doporučených dávkách (viz bod 4.4).

Mechitazin: riziko nežádoucích účinků mechitazinu (např. prodloužení QT intervalu) může být zvýšeno v důsledku inhibice jeho metabolismu fluoxetinem.

Kombinace vyžadující zvýšenou opatrnost

Fenytoin: Při kombinaci s fluoxetinem byly pozorovány změny plazmatických koncentrací. V některých případech došlo k manifestaci toxicity. U přidaného přípravku se doporučuje zvážit konzervativní titrační schéma a sledování klinického stavu.

Serotonergní léky (lithium, tramadol, triptany, tryptofan, selegilin (IMAO-B), třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum)): Při užívání SSRI s léky, které mají také serotonergní účinek, byly hlášeny případy mírného serotoninového syndromu. Proto by současné užívání fluoxetinu s těmito léky mělo být prováděno s opatrností, s pečlivějším a častějším klinickým monitorováním (viz bod 4.4).

Prodloužení QT intervalu: Farmakokinetické a farmakodynamické studie o působení mezi fluoxetinem a jinými léčivými přípravky, které prodlužují QT interval, nebyly provedeny. Aditivní účinek fluoxetinu a těchto léčivých přípravků nelze vyloučit. Proto současné užívání fluoxetinu s léčivými přípravky, které prodlužují QT interval, jako jsou antiarytmika třídy IA a III, antipsychotika (např. deriváty fenothiazinu, pimozid, haloperidol), tricyklická antidepresiva, některé antimikrobiální látky (např. sparfloxacin moxifloxacin, erythromycin i.v., pentamidin), antimalarika, zvláště halofantrin, některá antihistaminika (astemizol, mizolastin), má být prováděno s opatrností (viz body 4.4, 4.8 a 4.9)

Léky ovlivňující hemostázu (perorální antikoagulancia, bez ohledu na jejich mechanismus účinku, antiagregancia včetně kyseliny acetylsalicylové a nesteroidních antirevmatik): riziko zvýšeného krvácení. Při užívání perorálních antikoagulancií je třeba sledovat klinický stav a častěji monitorovat hodnoty INR. V průběhu léčby fluoxetinem a po jeho vysazení může být potřeba upravit dávky (viz body 4.4 a 4.8).

Cyproheptadin: Byly hlášeny jednotlivé případy snížené antidepresivní aktivity fluoxetinu, když byl užíván v kombinaci s cyproheptadinem.

Léky vyvolávající hyponatrémii: Hyponatrémie je nežádoucí účinek fluoxetinu. Použití v kombinaci s jinými léky spojenými s hyponatrémií (např. diuretika, desmopresin, karbamazepin a oxkarbazepin) může vést ke zvýšenému riziku. (viz bod 4.8).

Léky snižující epileptogenní práh: Nežádoucím účinkem fluoxetinu jsou záchvaty křečí. Použití v kombinaci s jinými látkami, které mohou snížit práh pro vznik křečí (například TCA, jiné SSRI, fenothiaziny, butyrofenony, meflochin, chlorochin, bupropion, tramadol), může vést ke zvýšenému riziku.

Další léčivé přípravky metabolizované cestou CYP2D6: Fluoxetin je silný inhibitor enzymu CYP2D6, proto souběžná léčba s léky, které jsou také metabolizovány tímto enzymatickým systémem, může vést k lékovým interakcím, a to zejména v případě léků s úzkým terapeutickým indexem (např. flekainid, propafenon a nebivolol) a léků, které jsou titrovány, ale také s atomoxetinem, karbamazepinem, tricyklickými antidepresivy a risperidonem. Dávkování by mělo být upraveno na spodní hranici dávkovacího rozmezí těchto léků. To platí i v případě, že byl fluoxetin užíván v předchozích 5 týdnech.

4.6.    Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Některé epidemiologické studie naznačují zvýšené riziko kardiovaskulárních defektů související s užíváním fluoxetinu v prvním trimestru těhotenství. Mechanismus není znám. Celkově údaje naznačují, že riziko výskytu kardiovaskulárního defektu u dítěte, jehož matka užívala v těhotenství fluoxetin, je 2/100 ve srovnání s předpokládanou hodnotou přibližně 1/100 pro tyto defekty v běžné populace.

Epidemiologické údaje naznačují, že užívání SSRI během těhotenství, zvláště v jeho pozdním stádiu, může zvýšit riziko vzniku perzistující plicní hypertenze novorozenců (PPHN). Zjištěné riziko je přibližně 5 případů na 1000 těhotenství. V běžné populaci se objevují 1 až 2 případy PPHN na 1000 těhotenství.

Navíc i když fluoxetin může být užíván v průběhu těhotenství, je nutno postupovat opatrně, zejména v pozdní fázi těhotenství nebo těsně před porodem, jelikož u novorozenců byly hlášeny některé další nežádoucí účinky: podrážděnost, třes, hypotonie, přetrvávající pláč, obtížné sání nebo usínání. Tyto příznaky mohou ukazovat na serotoninergní účinek nebo abstinenční příznaky. Doba, ve které k těmto příznakům dochází a po kterou trvají, může souviset s dlouhým eliminačním poločasem fluoxetinu (4 až 6 dnů) a jeho aktivního metabolitu norfluoxetinu (4 až 16 dnů).

Kojení

Je známo, že fluoxetin a jeho metabolit norfluoxetin jsou vylučovány do lidského mateřského mléka. U kojených dětí byly hlášeny nežádoucí účinky. Jestliže je léčba fluoxetinem považována za nezbytnou, má být zváženo přerušení kojení. Nicméně pokud kojení pokračuje, mají být předepsány nejnižší účinné dávky fluoxetinu.

Fertilita

Studie na zvířatech prokázaly, že fluoxetin může ovlivnit kvalitu spermií (viz bod 5.3). Spontánní hlášení u některých SSRI prokázala, že vliv na kvalitu spermií je reverzibilní. Vliv na lidskou fertilitu zatím nebyl pozorován.

4.7.   Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Fluoxetin nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. I když fluoxetin u zdravých dobrovolníků neovlivňoval psychomotorický výkon, každá psychoaktivní látka může ovlivnit úsudek nebo schopnosti. Pacienti mají být poučeni o nutnosti vyhnout se řízení nebo obsluze nebezpečných strojů, než se ujistí, že jejich výkonnost není ovlivněna.

4.8.   Nežádoucí účinky

• a) Souhrn bezpečnostního profilu

Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky u pacientů léčených fluoxetinem byly bolest hlavy, nauzea, nespavost, únava a průjem. Intenzita a četnost nežádoucích účinků se mohou snižovat s pokračující léčbou a obvykle nevedou k předčasnému ukončení terapie.

• b) Tabulkový přehled nežádoucích účinků

Níže uvedená tabulka uvádí nežádoucí účinky pozorované při léčbě fluoxetinem u dospělých a pediatrických pacientů. Některé z těchto nežádoucích účinků jsou společné pro ostatní SSRI. Četnosti jsou definovány jako: velmi časté (>1/10), časté (>1/100 až <1/10), méně časté (>1/1000 až <1/100), vzácné (>1/10000 až <1/1000).

V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky uvedeny v pořadí podle klesající závažnosti

• ¹⁰ zahrnuje nejčastěji krvácení z dásní, hematemézu, hematochezii, rektální krvácení, heroragický průjem, melenu a krvácení ze žaludečního vředu

• ¹¹ zahrnuje erytém, exfoliativní vyrážku, potničky, vyrážku, erytematózní vyrážku, folikulární vyrážku, generalizovanou vyrážku, makulární vyrážku, makulopapulózní vyrážku, morbiliformní vyrážku, papulózní vyrážku, svědivou vyrážku, vezikulózní vyrážku, umbilikální erytematózní vyrážku

• ¹² zahrnuje polakisurii

• ¹³ včetně cervikálního krvácení, děložní dysfunkce, děložního krvácení, krvácení z genitálií, menometroragie, menoragie, metroragie, polymenorey, postmenopauzálního krvácení, vaginálního krvácení

• ¹⁴ zahrnuje poruchu ejakulace, dysfunkce ejakulace, předčasnou ejakulaci, opožděnou ejakulaci, retrográdní ejakulaci

• ¹⁵ zahrnuje astenii

• c) Popis vybraných nežádoucích účinků

Sebevražda/se­bevražedné myšlenky nebo klinické zhoršení: Během léčby fluoxetinem nebo brzy po ukončení léčby byly hlášeny případy sebevražedných myšlenek a sebevražedného chování (viz bod 4.4).

Zlomeniny kostí: Epidemiologické studie, především ty, které byly provedené u pacientů ve věku 50 let a výše, ukázaly zvýšené riziko zlomenin u pacientů užívajících SSRI a TCA. Mechanismus vzniku tohoto rizika není známý.

Příznaky z vysazení pozorované po ukončení léčby fluoxetinem: Ukončení léčby fluoxetinem častovede k příznakům z vysazení. Závratě, smyslové poruchy (včetně parestezie), poruchy spánku (včetně insomnie a živých snů), astenie, agitovanost nebo úzkost, nauzea a/nebo zvracení, třes a bolesti hlavy jsou nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky. Obecně jsou tyto příznaky mírné až středně těžké a postupně samy vymizí, i když u některých pacientů mohou být závažné nebo mohou trvat déle (viz bod 4.4). Proto se doporučuje, pokud už není nutné v léčbě fluoxetinem pokračovat, ukončovat tuto léčbu postupným snižováním dávky (viz bod 4.2a bod 4.4).

• d) Pediatrická populace (viz body 4.4 a 5.1)

Nežádoucí účinky, které byly pozorovány specificky nebo s jinou frekvencí u této populace, jsou popsány níže. Frekvence těchto nežádoucích účinků vycházejí z pediatrické klinické studie.

Sebevražedné chování (pokus o sebevraždu a sebevražedné myšlenky), hostilita (byly hlášeny tyto projevy: zlost, podrážděnost, agresivita, agitovanost, syndrom aktivace), manické reakce, včetně mánie a hypománie (bez předchozích epizod hlášených u těchto pacientů) a krvácení z nosu, byly často hlášeny v klinických studiích a byly častěji pozorovány u dětí a dospívajících léčených antidepresivy v porovnání s těmi, kteří byli léčeni placebem.

Z klinického použití byly hlášeny jednotlivé případy retardace růstu (viz také bod 5.1).

V pediatrických klinických studiích byla léčba fluoxetinem spojena se snížením hladin alkalické fosfatázy.

Z pediatrické klinické praxe byly hlášeny izolované případy nežádoucích účinků, které potenciálně indikovaly zpoždění pohlavního dospívání nebo sexuální dysfunkci (viz bod 5.3)

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv

Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky:

4.9. Předávkování

Příznaky

Případy předávkování samotným fluoxetinem mají obvykle mírný průběh. Symptomy předávkovaní zahrnovaly nauzeu, zvracení, křeče, kardiovaskulární dysfunkce od asymptomatických arytmií (včetně nodální rytmu a komorových arytmií) nebo změny na EKG svědčící o prodloužení QTc (včetně velmi vzácných případů torsades de pointes) až po srdeční zástavu, plicní dysfunkce a známky změněného stavu CNS od excitace po kóma. Fatální případy přičítané fluoxetinu samotnému jsou extrémně vzácné.

Léčba

Doporučuje se monitorování srdečních a vitálních funkcí, společně s celkovými symptomatickými a podpůrnými opatřeními. Žádné specifické antidotum není známo.

Forsírovaná diuréza, dialýza, hemoperfuze a výměnná transfuze nejsou pravděpodobně přínosné. Aktivovní uhlí, které může být použito společně se sorbitolem, je stejně nebo více účinné jako zvracení a výplach žaludku. Při léčbě předávkování by měla být vzata v úvahu možnost požití i dalších přípravků. Pacienti, kteří užili nadměrné množství tricyklických antidepresiv a užívají nebo nedávno užívali fluoxetin, mohou vyžadovat sledování po delší dobu.

5.   FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1.   Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu ATC kód: N06A B03.

Mechanismus účinku

Fluoxetin je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, což je pravděpodobně hlavním mechanizmem jeho účinku. Fluoxetin nemá prakticky žádnou afinitu k dalším receptorům, jako jsou a1-, a2– a P-adrenergní, serotonergní, dopaminergní, histaminergní, muskarinové a GABA receptory.

Klinická účinnost a bezpečnost

Depresivní epizody: Klinické studie u pacientů s depresivními epizodami byly provedeny proti placebu i aktivním komparátorům. Prokázalo se, že fluoxetin je signifikantně účinnější než placebo měřeno pomocí Hamiltonovy stupnice pro posuzování deprese (HAM-D). V těchto studiích vykazoval fluoxetin signifikantně větší podíl odpovědi na léčbu (definovaná jako 50% snížení HAM-D skóre) a remise ve srovnání s placebem.

Odpověď na dávku: Studie s fixními dávkami u pacientů s depresivními epizodami poskytují plochou křivku odpovědi na dávku, což nenaznačuje výhody ve smyslu vyšší účinnosti pro použití vyšších dávek než doporučených. Nicméně je klinickou zkušeností, že zvyšování dávky může být u některých pacientů prospěšné.

Obsedantně-kompulzivní porucha: v krátkodobých klinických studiích (méně než 24 týdnů) byl fluoxetin signifikantně účinnější než placebo. Terapeutický účinek byl při dávce 20 mg/den, ale vyšší dávky (40 nebo 60 mg/den) ukázaly vyšší četnost odpovědi na léčbu. V dlouhodobých studiích (tři pokračovací fáze krátkodobých studií a studie prevence relapsu) nebyla účinnost prokázána.

Mentální bulimie: v krátkodobých klinických studiích (méně než 16 týdnů) byl u ambulantních pacientů splňujícících kritéria DSM-III-R pro mentální anorexii fluoxetin v dávce 60 mg/den signifikantně účinnější než placebo při redukci záchvatovitého přejídání a vyprazdňovacích aktivit.

U pacientek splňujících kritéria DSM-IV pro premenstruální dysforickou poruchu (PMDD) byly provedeny dvě placebem kontrolované klinické studie. Pacientky byly zařazeny v případě příznaků dostatečné závažnosti narušení sociálních a pracovních funkcí a vztahů s ostatními. Pacientky žívající perorální kontraceptiva byly vyloučeny. V první studii s 20 mg denně podávanými kontinuálně podobu 6 cyklů bylo pozorováno zlepšení v primárním parametru účinnosti (iritabilita, anxieta a dysforie). Ve druhé studii s přerušením léčby v luteální fázy (20 mg denně po dobu 14 dnů) po dobu 3 cyklů bylo pozorováno zlepšení v primárním parametru účinnosti (denní záznam závažnosti na stupnici problémů). Nicméně z těchto studií nemohou být odvozeny definitivní závěry týkající se účinnosti a trvání léčby.

Pediatrická populace

Depresivní epizody (děti a dospívající): byly provedeny klinické studie u dětí a dospívajících ve věku 8 let a více oproti placebu. Fluoxetin se v dávce 20 mg ukázal signifikantně účinnější než placebo ve dvou krátkodobých pivotních studiích podle snížení celkového skóre na Dětské stupnici pro posuzování deprese – revidované (CDRS-R) a skóre na stupnici Globální klinický dojem zlepšení (CGI-I). V obou studiích pacienti splnili kritéria pro středně těžkou až těžkou depresivní epizodu (DSM-III nebo DSM-IV) ve třech rozdílných hodnoceních praktikujícími dětskými psychiatry. Účinnost fluoxetinu ve studi může záviset na zařazení selektivní populace pacientů (pacienti, kteří se spontánně neuzdraví v průběhu 3–5 týdnů a u nichž deprese přetrvává navzdory značné péči). Existují pouze omezená data týkající se bezpečnosti a účinku při užívání delším než 9 týdnů. Obecně byla účinnost fluoxetinu mírná. Poměr odpovědi na léčbu (primární cílový parametr definovaný jako 30% snížení CDRS-R skóre) prokázal statisticky signifikantní rozdíl v jedné ze dvou pivotních studií (58 % pro fluoxetin oproti 32 % pro placebo, p=0,013 a 6 5% pro fluoxetin oproti 54 % u placeba, p=0,093). V těchto dvou hodnoceních byly průměrné hodnoty absolutních změn CDRS-R skóre oproti výchozím hodnotám 20 pro fluoxetin oproti 11 pro placebo, p=0,002 a 22 pro fluoxetin oproti 15 pro placebo, p<0,001.

Účinky na růst (u dětí a dospívajících), viz body 4.4 a 4.8: Po 19 týdnech léčby dosáhli dětští pacienti v klinických studiích léčení fluoxetinem v průměru o 1,1 cm menšího přírůstku výšky (p=0,004) a 1,1 kg menšího přírůstku tělesné hmotnosti (p=0,008) oproti pacientům léčeným placebem.

V retrospektivní srovnávací studii pediatrických pacientů léčených fluoxetinem průměrně 1,8 roku nebyl zaznamenán žádný rozdíl v růstu v porovnání s očekávaným růstem u neléčené kontrolní skupiny (0,0 cm, p = 0,9673).

5.2. Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Fluoxetin je po perorálním podání dobře absorbován z gastrointes­tinálního traktu. Biologická dostupnost není ovlivněna příjmem potravy.

Distribuce

Fluoxetin je extenzivně vázán na plazmatické proteiny (okolo 95 %) a je široce distribuován (distribuční objem: 20 – 40 l/kg). Rovnovážné plazmatické koncentrace jsou dosaženy po několikatýdenním podávání. Rovnovážné plazmatické koncentrace po dlouhodobém podávání jsou podobné koncentracím pozorovaným po 4 až 5 týdnech.

Biotransformace

Farmakokinetický profil fluoxetinu je nelineární s efektem prvního průchodu játry. Maximální plazmatické hladiny jsou obecně dosaženy 6 až 8 hodin po podání. Fluoxetin je extenzivně metabolizován polymorfním enzymem CYP2D6. Fluoxetin je primárně metabolizován demetylací v játrech na aktivní metabolit norfluoxetin (desmethylflu­oxetin).

Eliminace

Eliminační poločas fluoxetinu je 4 až 6 dnů a norfluoxetinu 4 až 16 dnů. Tyto dlouhé eliminační poločasy jsou odpovědné za přetrvávání léčiva v těle po dobu 5–6 týdnů po jeho vysazení. Exkrece probíhá hlavně (kolem 60 %) ledvinami. Fluoxetin je vylučován do mateřského mléka.

Populace se zvýšeným rizikem

Starší pacienti:

Ve srovnání s mladšími subjekty nejsou u zdravých starších pacientů kinetické parametry ovlivněny.

Pediatrická populace:

Průměrná plazmatická koncentrace u dětí je přibližně dvojnásobně vyšší než u dospívajících a průměrná koncentrace norfluoxetinu je přibližně 1,5krát vyšší. Rovnovážné plazmatické koncentrace závisí na tělesné hmotnosti a jsou vyšší u dětí s nižší hmotností (viz bod 4.2). Stejně jako u dospělých fluoxetin a norfluoxetin se extenzivně kumulují po perorálním podání a rovnovážné koncentrace jsou dosaženy po 3 až 4 týdnech každodenního podávání.

Jaterní insuficience:

• V případě jaterní insuficience (alkoholická cirhóza) jsou biologické poločasy fluoxetinu a norfluoxetinu zvýšeny na 7, resp. 12 dnů. Mělo by být zváženo nižší dávkování nebo nižší frekvence dávkování.

Renální insuficience:

Po podání jedné dávky fluoxetinu pacientům s lehkou, středně těžkou nebo úplnou (anurie) renální insuficiencí nebyly ve srovnání se zdravými dobrovolníky kinetické parametry ovlivněny. Po opakovaném podáním ovšem může být pozorováno zvýšení rovnovážných plazmatických koncentrací.

5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Nejsou žádné důkazy o kancerogenitě nebo mutagenitě ze studií prováděných in vitro a na zvířatech.

Studie na dospělých zvířatech

U myších samců, kteří byli po dobu 3 měsíců denně léčeni fluoxetinem v potravě v dávce ekvivalentní 31 mg/kg tělesné hmotnosti u člověka, byl pozorován pokles hmotnosti varlat a hypospermatogeneze. Avšak výše této dávky, při které byly pozorovány významné známky toxicity, převyšovala maximální tolerovanou dávku (MTD).

Studie na mladých zvířatech

• V juvenilní toxikologické studii u CD potkanů vedlo podávání fluoxetine- hydrochloridu u v dávce 30 mg/kg/den v postnatálních dnech 21 až 90 k ireverzibilní testikulární degeneraci a nekróze, epididymální epiteliální vakuolizaci, k nezralosti a a inaktivitě samičího reprodukčního ústrojí a snížené fertilitě. Ke zpoždění sexuálního zrání došlo u samců (10 až 30 mg/kg/den) i samic (30 mg/kg/den­).Význam těchto nálezů pro člověka není znám.Ve srovnání s kontrolní skupinou došlo u potkanů, kterým byla podávána dávka 30 mg/kg/den, ke zmenšení délky femuru, degeneraci kosterního svalstva, nekróze a regeneraci. Při dávce 10 mg/kg/den byly plazmatické hladiny dosažené u zvířat přibližně 0,8 až 8,8násobné (fluoxetin) a 3,6 až 23,2násobné (norfluoxetin) oproti hladinám obvykle pozorovaným u dětských pacientů. Při 3 mg/kg/den byly plazmatické hladiny dosažené u zvířat přibližně 0,04 až 0,5násobné (fluoxetin) a 0,3 až 2,1 násobné (norfluoxetin) oproti hladinám obvykle pozorovaným u dětských pacientů.

6.   FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1   Seznam pomocných látek

Obsah tobolky:

Předbobtnalý škrob (kukuřičný)

Mikrokrystalická celulóza

Koloidní bezvodý oxid křemičitý

Víčko a tělo tobolky:

Žlutý oxid železitý (E 172)

Patentní modř V (E131)

Oxid titaničitý (E171)

Želatina

Natrium-lauryl-sulfát

Inkoust na potisk:

Šelak

Propylenglykol

Černý oxid železitý (E172)

Hydroxid draselný

6.2    Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3    Doba použitelnosti

3 roky

6.4    Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5    Druh obalu aobsah balení

Fluoxetine Aurobindo tobolky je k dispozici v čirém PVC/PVdC-Al-fólie blistrovém balení a HDPE lahvičce s polypropylenovým uzávěrem

Blistr: 5, 7, 10, 14, 20, 28, 30, 56 a 60 tvrdých tobolek

HDPE lahvička: 28 a 500 tvrdých tobolek

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6    Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky

7.   DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Aurobindo Pharma (Malta) Limited

Vault 14, Level 2, Valletta Waterfront

Floriana FRN 1913

Malta

8.    REGISTRAČNÍ ČÍSLO (A)

30/005/15-C

9.   DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

28. 1. 2015

Další informace o léčivu FLUOXETINE AUROBINDO 20 MG TVRDÉ TOBOLKY

Jak se FLUOXETINE AUROBINDO 20 MG TVRDÉ TOBOLKY podává: perorální podání - tvrdá tobolka
Výdej léku: na lékařský předpis

Balení: Blistr
Velikost balení: 5

Držitel rozhodnutí o registraci daného léku v České republice:
Aurobindo Pharma (Malta) Limited, Floriana
E-mail: vpois@pharmazet.com
Telefon: +420 774 695 209, 281 910 140