BACLOFEN MEDUNA INTRATHECAL 0,05 MG/ML - souhrnné informace

1.   

Baclofen Meduna Intrathecal 0.05mg/lml, roztok na injekci

2.   KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Baclofen Meduna Intrathecal 0.05mg/lml roztok na injekci

lml infuzního roztoku obsahuje 0.05 mg (50 mikrogramů) baklofenu, 3.5 mg sodíku,

1 ampule obsahuje 0,05 mg (50 mikrogramů) baklofenu, 3,5 mg sodíku

Úplný seznam pomocných látek, viz bod 6.1.

3.  LÉKOVÁ FORMA

Roztok na injekci.

Čirý a bezbarvý roztok v ampulích.

Hodnota pH roztoku je mezi 5,5 a 6,8.

Osmolalita roztoku je v rozmezí 270 – 300 mOsm / kg.

4.   KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Léčivý přípravek Baclofen Meduna Intrathecal je indikován u pacientů s těžkou chronickou spasticitou vznikající v důsledku traumatických úrazů hlavy, roztroušené sklerózy nebo jiných míšních poruch, kteří nereagují na perorální podávaní baklofenu či jiných antispastických léčiv a / nebo u těch pacientů, kteří při účinné perorálních terapii těmito přípavky vykazují závažné vedlejší účinky.

Léčivý přípravek Baclofen Meduna Intrathecal je indikován u dospělých pacientů s těžkou chronickou spasticitou centrálního původu, např. v důsledku mozkové obrny, traumatického úrazu mozku nebo cévní mozkové příhody. Klinické zkušenosti v těchto indikacích jsou omezené.

Pediatrická populace

Intratekální baklofen je indikována u pacientů ve věku od 4 do <18 let s těžkou formou chronické spasticity centrálního nebo spinálního původu (v důsledku zranění, roztroušené sklerózy, nebo jiných onemocnění páteře a míchy), kteří nereagují na perorální podávaní baklofenu či jiných antispastických léčiv a / nebo u těch pacientů, kteří při účinné perorálních terapii těmito přípavky vykazují závažné vedlejší účinky.

4.2 Dávkování a způsob podání

Intratekální baklofen je určen pro podání v jednorázových zkušebních dávkách (přes spinální katetr, nebo lumbální punkcí) a pro chronické užívání, prostřednictvím implantabilních pump vhodných pro kontinuální podávání intratekálního baklofenu do intratekálního prostoru (pumpy s certifikací EU). Stanovení optimální dávky schématu vyžaduje, aby každý pacient před udržovací terapií podstoupil počáteční testovací fázi s jednorázovým intratekálním podáním, po které následuje velmi šetrná individuální titrace dávky. Intratekální podání baklofenu prostřednictvím implantovaného systému by mělo být prováděno pouze lékaři, kteří mají potřebné znalosti a zkušenosti. Konkrétní pokyny pro implantaci, programování a/nebo doplňování implantabilní pumpy jsou dány výrobci, a musí být přísně dodržovány.

Účinnost intratekálního baklofenu byla prokázána v kontrolovaných randomizovaných studiích s pumpou certifíkovanou EU. Jedná se o implantabilní systém podání: plnitelný zásobník se implantuje pod kůží, obvykle do stěny břišní. Tento systém je připojen k intratekálnímu katetru, který prochází subkutánně do subarachnoidálního prostoru.

Testovací fáze

Před podáním baklofenu kontinuální intratekální infúzí, musí pacienti vykazovat pozitivní reakci na podání intratekální zkušební dávky v počáteční fázi testů. Obvykle se jednorázová testovací dávka podává pomocí lumbální punkce nebo intratekálním katetrem, s cílem vyvolat reakci. Pacienti by měli být před screeningem bez infekce, protože přítomnost systémové infekce může zabránit přesnému posouzení odpovědi. Počáteční dávka je obvykle 25 nebo 50 mikrogramů; Dávka je obecně zvyšována o 25 ggv intervalech nejméně 24 hodin do doby získané reakce trvající přibližně 4 až 8 hodin. Dávka musí být aplikována po dobu nejméně jedné minuty přes barbotáž. Pro tuto fázi jsou k disposici nízkodávkové ampule (0,05 mg / ml). Resuscitační zařízení musí být po ruce při vstřikování první dávky.

Jako pozitivní odezva se u pacienta hodnotí, pokud vykazuje významný pokles svalového napětí a/nebo frekvence a/nebo závažnosti křečí.

Pacientům, kteří nereagují na zkušební dávku 100 mikrogramů, se nesmí podávat další dávky a pacient tak není způsobilý pro kontinuální intratekální infúzi.

• V testovací fázi je nezbytná monitorace vitálních funkcí, a to zejména u pacientů s kardiopulmonálním onemocněním a/nebo respirační insuficiencí.U pa­cientů léčených přípravky ze skupiny benzodiazepinů nebo opiáty hrozí vyšší riziko respiračního útlumu.

Pediatrická popidace

Testovací fáze

Počáteční testovací dávka pro pacienty 4 až <18 let je obvykle od 25 do 50 pg/den v závislosti na věku a hmotnosti. U pacientů bez terapeutické reakce je možné zvýšit dávku o 25 ug.v inter­valech nejméně 24 hodin. Maximální dávka v testovací fázi u dětských pacientů nesmí překročit 100 ug/den.

Titrační fáze.

Jakmile je prostřednictvím zkušebních testovacích dávek verifikována pozitivní reakce pacienta na léčivý přípravek Baclofen Meduna Intrathecal, může být následně zavedena intratekální infúze pomocí vhodného aplikačnho systému..

Infekce může zvýšit riziko chirurgických komplikací a zkomplikovat snahy o úpravu dávky.

Po implantaci by počáteční celková denní dávka podaná v průběhu 24 hodin měla být dvojnásobkem dávky, která vykazovala pozitivní účinek v testovací fázi. Pokud účinek jednorázové testovací dávky trval více než 12 hodin, pak by počáteční denní dávka měla být podobná dávce ve zkušební fázi. Dávka se nesmí zvyšovat v průběhu prvních 24 hodin. Následně je možná pomalá titrace dávky do dosažení požadovaného účinku. Jako prevence předávkování je nutné, aby navýšení dávky nepřekročilo 10 – 30%. Pacienti se spasticitou centrálního původu: Po prvních 24 hodinách je možná pomalá titrace dávky do dosažení požadovaného účinku. Jako prevence předávkování je nutné, aby navýšení dávky nepřekročilo 5 – 15%.

Pokud je použita programovatelná pumpa, měla by být dávka zvýšena pouze jednou za každých 24 hodin. V případě neprogramovatelné pumpy připojené k 76cm dlouhému katetru s dávkováním 1 ml/den, se doporučuje, aby byl efekt léčby hodnocen pouze ve 48-hodinových intervalech. V případě, že výrazné zvýšení denní dávky nevede ke klinickému efektu, musí být ověřeno fungování pumpy a propustnost katetru.

Jsou k dispozici pouze omezené zkušenosti s dávkami vyššími než 1000 ug./den.

Během testovací fáze, stejně jako během titračního období po implantaci, by měli být pacienti pečlivě sledováni na pracovišti s veškerým potřebným vybavením a personálem.Zdra­votnické zařízení musí být vybaveno kardio-respiračním resuscitačním zařízením, které je k dispozici pro okamžité použití pro případ nástupu velmi závažných nežádoucích účinků, nebo jakékoliv reakce, která ohrožuje prognózu pacienta. V zájmu omezení rizik v perioperační fázi musí být pumpa implantována pouze v centrech s potřebným vybavením a personálem.

Udržovací léčba

Terapeutickým cílem je udržení normálního svalového tonu, pokud je to možné, a minimalizace četnosti a závažnosti křečí, bez vyvolání neúnosných nežádoucích účinků. K vyvolání adekvátní terapeutické odpovědi by měla být použita nejnižší možná dávka. Je žádoucí zachování přiměřeného stupně svalového tonu k zabránění pocitu „ochromení“ ze strany pacienta. Přiměřený stupeň svalového tonu a občasné křeče navíc mohou pomoci podporovat oběhovou funkci a případně tak zabránit tvorbě hluboké žilní trombózy

U pacientů se spasticitou spinálního původu, může být denní dávka postupně navyšována o 10–30% za účelem udržení odpovídající kontroly příznaků. V případě, že je spasticita cerebrálního původu, zvýšení dávky by mělo být omezeno na max.20% (rozsah: 5–20%). V obou případech může být u pacientů, kteří trpí nežádoucími účinky, denní dávka snížena o 10–20%.

V případě, že výrazné zvýšení denní dávky nevede ke klinickému efektu, musí být ověřeno fungování pumpy a propustnost katetru. (zlomení nebo dislokace)

Pro dlouhodobou udržovací léčbu pomocí kontinuální infuze se dávkování intratekálního baklofenu pro pacienty se spasticitou spinální geneze pohybuje mezi 12 a 2300 ug /den, s odpovídající imunitní odpovědí, které je dosahováno u většiny pacientů s 300–800 ug /den.

U pacientů s cerebrální spasticitou byla zjištěna udržovací dávka v rozmezí od 22 do 1400 ug /den, s průměrnou denní dávkou 276 ug /den na 12 měsíců a 307 ug /den na 24 měsíců.

Přibližně 5% pacientů užívajících dlouhodobou udržovací léčbu nereaguje na zvýšení dávky. K tomu může dojít v důsledku selhání léčby. Pro tyto případy není dosud k dispozici dostatek zkušeností, aby bylo možné doporučit jednoznačné řešení.Možností je využití tzv.„lékových prázdnin“, spočívajících v postupném snižování dávek intratekálního baklofenu po dobu 2 až 4 týdnů a přechodu na alternativní metody terapie spasticity (např. intratekální preservative-free morphine sulphate). Po uplynutí této doby může být citlivost na intratekální baklofen obnovena, léčba se zahájí původní, ještě efektivní kontinuální infuzní dávkou, po které následuje titrační fáze, z důvodu prevencemožného předávkování.

Opatrnosti je třeba dbát při přechodu z intratekálního baklofenu na morfin a naopak (viz „Interakce“).

Je nutné pravidelné sledování klinického stavu pacienta.To slouží zejména k posouzení ev.nutnosti úpravy dávkování, k ověření správné funkce aplikačního systému a k zaznamenání všech nežádoucích účinků či přítomnosti infekce.

Pediatrická popidace

U dětí ve věku od 4 až <18 let se spasticitou cerebrálního a spinálního původu, se počáteční dávka pro dlouhodobou udržovací kontinuální infuzi intratekálního baklofenu pohybuje v rozmezí od 25 do 200 ug/den (střední dávka: 100 ug /den). Celková denní dávka má tendenci se zvyšovat v průběhu prvního roku léčby, proto je třeba, aby byla udržovací dávka upravena na základě individuální klinické odpovědi. K dispozici jsou omezené zkušenosti s dávkami vyššími než 1000 ug /den.

Bezpečnost a účinnost léčby intratekálním baklofenem k léčbě těžké spasticity cerebrálního nebo spinálního původu u dětí mladší než 4 let nebyla dosud stanovena (viz také bod 4.4).

Přerušení léčby

S výjimkou naléhavých případů spojených s předávkováním, by měla být léčba ukončena postupně s pozvolným snižováním dávek. Léčba léčivým přípravkem Baclofen Meduna Intrathecal by neměla být náhle přerušena (viz „Zvláštní upozornění a zvláštní opatření“).

Administrace: konkrétní specifikace

Ampule 10 mg/5 ml, 40 mg/20 ml a 10 mg/20 ml léčivého přípravku Baclofen Meduna Intrathecal byly speciálně vyvinuty pro infuzní pumpy.

Přesná koncentrace závisí na potřebné celkové denní dávce a na minimální rychlosti infuzní pumpy. Přečtěte si příručku výrobce, která obsahuje všechna konkrétní doporučení.

Způsob podání.

Ve většině případů se léčivý přípravek Baclofen Meduna Intrathecal podává formou kontinuální infuze ihned po implantaci pumpy a zavedení katetru. Pokud je pacient stabilizován ve smyslu denní dávky, za předpokladu, že daný typ pumpy toto umožňuje, lze přejít na složitější způsob podávání za účelem zajištění optimální kontroly nad spasticitou v různých denních dobách. Například pacienti se zvýšeným výskytem nočních křečí mohou vyžadovat až 20% zvýšení hodinové rychlosti infuze. Tato změněná rychlost infúze musí být naprogramována asi 2 hodiny před očekávaným klinickým účinkem.

Každá ampule je určena výhradně najedno použití. Neprovádějte resterilizaci.

Léčivý přípravek musí být před použitím vizuálně zkontrolován. Měl by být použit pouze čirý roztok prakticky bez částic.

Pokyny k ředění přípravku před podáním, viz bod 6.6.

Zvláštní populace

Pacienti s poruchou funkce ledvin

Nebyly provedeny žádné studie u pacientů s poruchou funkce ledvin léčených léčivým přípravkem Baklofen Meduna Intrathecal. Baklofen je primárně vylučován v nezměněné formě ledvinami, proto je třeba věnovat zvláštní péčí a opatrnost u pacientů s poruchou funkce ledvin.

Pacienti s poruchou funkce jater

Nebyly provedeny žádné studie u pacientů s poškozením jater léčených léčivým přípravkem Baklofen Meduna Intrathecal. Nedoporučuje se žádná úprava dávky, protože játra nehrají významnou roli v metabolismu baklofenu po intratekálním podání léčivého přípravku Baclofen Meduna Intrathecal. Proto, se neočekává, že by porucha funkce jater měla vliv na systémovou expozici léčivého přípravku.

Starší populace

Během klinických studií bylo léčeno léčivým přípravkem Baclofen Meduna Intrathecal několik pacientů ve věku nad 65 let bez zvýšeného rizika ve srovnání s mladšími jedinci. Problémy specifické pro tuto věkovou skupinu se neočekávají, protože dávky jsou individuálně titrovány.

4.3 Kontraindikace

Přecitlivělost na léčivou látku(y) nebo na kteroukoli z pomocných látek uvedených v bodě 6.1. Epilepsie refrakterní na terapii.

Lék by neměl být podáván jiným způsobem než intratekálně.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Lékařské vedení

Pumpa má být implantována pouze po přesném vyhodnocení reakce pacienta na jednorázovou dávku a/nebo titraci dávky intratekální injekce baklofenu. Vzhledem k rizikům spojených s úvodní dávkou a upravenými dávkami intratekálního baklofenu (všeobecné deprese funkcí CNS, kardiovaskulární kolaps a/nebo respirační deprese), tyto kroky musí být provedeny pouze pod -lékařským dohledem v centru s požadovaným vybavením, v souladu s pokyny uvedenými v části „Dávkování a způsob podání“.Zdravot­nické zařízení musí být vybaveno kardio-respiračním resuscitačním zařízením, které je k dispozici pro okamžité použití pro případ předávkování, které ohrožuje prognózu pacienta Lékaři musí být dostatečně zkušení v chronické léčbě intratekálními infuzemi.

Sledování pacienta

Pacient musí být po chirurgické implantaci pumpy pečlivě sledován, a to zejména v počáteční fázi použití pumpy a pokaždé, kdy je znovu nastaveno podávané množství a/nebo koncentrace baklofenu v zásobníku, a to do té doby dokud není reakce pacienta na infuzi v rozumných mezích přijatelná a stabilizovaná.

Je nezbytné, aby byl pacient přesně seznámen s riziky tohoto způsobu léčby, a to ze strany lékařů, kteří mají pacienta na starosti, i všech pečovatelů. Všechny osoby podílející se na ošetřování nebo péči o pacienta musí být jasně informovány o příznacích nedostatečného dávkování a předávkování, dále o postupech, které mají být provedeny v případě intoxikace, jakož i o opatřeních, která mají být přijata v domácím prostředí s ohledem na pumpu a místo zavedení.

U pacientů se spasticitou způsobenou úrazem hlavy, se nedoporučuje přistupovat k dlouhodobé intratekální terapii baklofenem, dokud nejsou příznaky spasticity stabilní (tj. nejméně jeden rok po úrazu).

Testovací fáze

V testovací fázi je nezbytná pečlivá monitorace vitálních funkcí, a to zejména u pacientů s kardiopulmonálním onemocněním a/nebo respirační insuficiencí.U pa­cientů léčených přípravky ze skupiny benzodiazepinů nebo opiáty hrozí vyšší riziko respiračního útlumu.

Před testovací fází s léčivým přípravkem Baklofen Meduna Intrathecal musí být vyloučena jakákoliv infekce, zejména systémová infekce může zkreslit vyhodnocení reakce pacienta na injekční léčivý přípravek Baklofen Meduna Intrathecal.

Zánětlivá hmota na špičce implantovaného katetr

Byly hlášeny případy zánětlivé hmoty na špičce implantovaného katetru, které mohou vést k vážnému neurologickému poškození, včetně ochrnutí. Přestože byly hlášeny tyto případy při použití léčivého přípravku Baclofen Meduna Intrathecal, nebyly potvrzeny MRI nebo histopatologií. Nejčastějšími symptomy související se zánětlivou hmotou, jsou: 1) snížení terapeutické odpovědi (zhoršení nebo návrat spasticity, která již byla dobře kontrolovaná, abstinenční příznaky, špatná odpověď na zvyšující se dávky, časté nebo výrazné zvýšení dávky), 2), bolest, 3) neurologický deficit/dysfunkce. Kliničtí lékaři by u pacienta s intraspinální terapií měli pečlivě monitorovat všechny nové neurologické příznaky, používat vlastní lékařský úsudek při identifikaci prodromálních příznaků a projevů zánětlivé hmoty. U pacientů s novými neurologickými příznaky nebo příznaky svědčícími pro diagnózu zánětlivé hmoty je nutné zvážit neurochirurgickou konzultaci, v odůvodněných případech je indikováno vyšetření pomocí vhodné zobrazovací metody k potvrzení nebo vyloučení této komplikace.

Implantace pumpy

Před implantací pumpy musí být pacient bez infekce, která zvyšuje riziko pooperačních komplikací. Navíc systémové infekce komplikují úpravu dávky. Místní infekce nebo nesprávné umístění katetru mohou také způsobit přerušení aplikace léku, to může vést k náhlému přerušení léčby léčivým přípravkem Baclofen Meduna Intrathecal doprovázené nežádoucími příznaky (viz „Přerušení léčby“).

Plnění zásobníku

Plnění zásobníku musí být provedeno vyškoleným a plně kvalifikovaným personálem v souladu s pokyny výrobce. Intervaly mezi jednotlivým naplňováním by měly být pečlivě vypočteny tak, aby nedošlo k vyčerpání rezervoáru, což by vedlo k závažné recidivě spasticity nebo potenciálně život ohrožujícím příznakům z přerušení léčby léčivým přípravkem Baclofen Meduna Intrathecal (viz „Přerušení léčby“). Plnění by mělo být prováděno za přísně aseptických podmínek, aby se zabránilo mikrobiální kontaminaci nebo jakékoliv vážné infekci CNS. Po každém doplnění nebo manipulaci s rezervoárem by mělo následovat období zvýšeného pozorování klinické situace pacienta.

Při plnění implantabilní pumpy vybavené portem s přímým přístupem k intratekálnímu katetru je nutná extrémní opatrnost, protože přímé vstřikování do katetru může vést k předávkování ohrožující vitální prognózu.

Úprava dávky: další komentáře.

Léčivý přípravek Baclofen Meduna Intrathecal se musí používat opatrně, aby se zabránilo nadměrné slabosti nebo náhlému pádu, když je zapotřebí určitého stupně spasticity pro vstávání a rovnováhu při chůzi, nebo kdykoliv křečovitost přispívá k udržení funkcí. Je možné, že bude důležité zachovat určité množství svalového tonu a tolerovat příležitostné křeče s cílem usnadnit oběhové funkce a zabránit možnému vzniku hluboké žilní trombózy.

Kdykoliv to bude možné, mělo by být přerušeno perorální podávání všech konkomitantních antispazmických léků, aby se zabránilo možnému předávkování nebo nežádoucí interakci; pokud možno před zahájením infuze léčivým přípravkem Baclofen Meduna Intrathecal a pod přísným lékařským dohledem. Je však třeba se vyhnout jakémukoliv náhlému snížení nebo vysazení konkomitantní antispazmické medikace v průběhu chronické léčby léčivým přípravkem Baclofen Meduna Intrathecal.

Bezpečnostní opatření u zvláštních skupin

Bezpečnostní opatření u dětských pacientů

Děti by měly mít dostatečnou tělesnou hmotnost, aby byly schopné se přizpůsobit implantabilní pumpě pro chronickou infuzi. Užití intratekálního baklofenu u pediatrické populace by mělo být předepisováno pouze lékařskými specialisty s potřebnými znalostmi a zkušenostmi. Klinické údaje týkající se bezpečnosti a účinnosti jsou velmi omezené při použití intratekálního baklofenu u dětí ve věku do 4 let.

Transkutánní vložení katetru během implantace pumpy a přítomnost PEG sondy zvyšuje výskyt infekcí u dětí.

Zvláštní skupiny pacientů

U pacientů s cirkulací zpomaleného CSF v důsledku, například, blokace způsobené zánětem nebo traumatem, může opožděná migrace léčivého přípravku Baklofen Meduna Intrathecal snížit antispastickou účinnost a zvýšit nežádoucí účinky.

U pacientů s poruchou funkce ledvin, může být potřeba snížení dávky s ohledem na klinický stav nebo úroveň snížené renální clearance.

Pacienti s psychotickými poruchami, schizofrenií, stavy zmatenosti nebo Parkinsonovy choroby, musí být opatrně léčeny léčivým přípravkem Baklofen Meduna Intrathecal a musí podstoupit přísné sledování, když jim byla zpozorována exacerbace stavu po perorálním podání baklofenu. Pacienti s epilepsií musí být zvlášť sledováni, protože se mohou objevit křeče v případě předávkování nebo odnětí léku, a to i během udržovací léčby v terapeutických dávkách léčivého přípravku Baclofen Meduna Intrathecal.

Léčivý přípravek Baclofen Meduna Intrathecal musí být používán s opatrností u pacientů s anamnézou autonomní dysreflexe. Nociceptivní stimulace nebo náhlé vysazení léčivého přípravku Baclofen Meduna Intrathecal může takové epizody uspíšit.

Stejná opatrnost je nutná v přítomnosti cerebrovaskulární nebo respirační insuficience, neboť baklofen může takové stavy zhoršit.

Není pravděpodobné, že by léčivý přípravek Baclofen Meduna Intrathecal měl nějaký vliv na základní, non-CNS souvisejících onemocnění, a to z důvodu, že systémová biologická dostupnost přípravku po intratekálním podání je výrazně nižší než v případě podání perorální cestou.

Poškození ledvin

Na základě pozorování léčby perorálním baklofenem , se doporučuje opatrnost v následujících případech: přítomnost žaludečních a jícnových varixů i anamnesticky, dříve existující hypertonie svěrače, poškození ledvin. Při podání baklofenu perorální cestou byly zaznamenány vzácné případy zvýšené SGOT (AST), alkalické fosfatázy a hladiny glukózy v krvi.

Starší pacienti

V průběhu klinických studií bylo ošetřeno několik pacientů nad 65 let věku intratekálním baklofenem bez jakýchkoliv konkrétních problémů. Je více pravděpodobné, že se u starších pacientů vyskytnou nežádoucí účinky u baklofenenu podaného perorální cestou v titrační fázi, a to se může vztahovat i na léčivý přípravek Baclofen Meduna Intrathecal. Nicméně protože je optimální hledání dávky individualizováno, je nepravděpodobné, že by léčba pacientů v pokročilém věku představovala nějaké zvláštní problémy.

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) při maximální denní dávce, je tedy v podstatě „bez sodíku“.

Přerušení léčby

Náhlé vysazení intratekálního baklofenu z jakéhokoliv důvodu, které se projevuje zvýšenou spasticitou, svěděním, parestézii a hypotenzí, vede k závažným následkům včetně hyperaktivního stavu s rychlými neřízenými křečemi, hypertermií a projevy shodnými s příznaky neuroleptického maligního syndromu (NMS), např. zmatený psychický stav a svalová ztuhlost. Ve vzácných případech tento stav pokročil k epileptickým záchvatům/status epilepticus, rhabdomyolýze, koagulopatii, mnohočetnému selhání orgánů a ke smrti. Všichni pacienti, kteří jsou léčeni intratekálním baklofenem jsou potenciálně v ohrožení při přerušení léčby. Některé klinické charakteristiky spojené s přerušením léčby intratekálním baklofenem mohou připomínat autonomní dysreflexi, infekci (sepse), maligní hypertermií, neuroleptický maligní syndrom (NMS) nebo jiné stavy spojené se stavem hypermetabolicus nebo rozsáhlé rhabdomyolýzy.

Pacienti a jejich pečovatelé musí být informováni o důležitosti udržování harmonogramu pro znovu naplnění a musí být upozorněni na známky a příznaky z vysazení baklofenu, zejména těch, které se objevují na počátku a během abstinenčního syndromu.

Ve většině případů se abstinenční příznaky objevily během několika málo hodin po ukončení léčby intratekálním baklofenem. Běžné důvody pro náhlé vysazení léčby intratekálním baklofenem zahrnují

provozní poruchy katetru (zejména odpojení), příliš nízký objem v zásobníku čerpadla a vybití baterie pumpy. V některých případech může být hrát významnou roli i lidská chyba. Prevence náhlého vysazení intratekálního baklofenu vyžaduje pečlivou pozornost při programování a dohled nad infuzním systémem, plánováním plnících postupů a alarmů pumpy.

Navrhovaná léčba po náhlém vysazení intratekálního léčivého přípravku Baclofen Meduna Intrathecal je obnovení stejné nebo podobné dávky intratekálního léčivého přípravku Baclofen Meduna Intrathecal jako před tím, než byla léčba přerušena. Nicméně, v případě opožděného obnovení intratekální dávky, léčba GABA-ergními léčivy, nebo perorálními, enterálními, nebo intravenózními benzodiazepiny může zabránit potenciálně fatálním následkům.

Je nesmírně důležité, aby veškeré pokyny výrobce pro implantaci, programování pumpy a/nebo doplňování rezervoáru byly striktně dodržovány.

4.5  Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

K dispozici nejsou dostatečně systematické zkušenosti, aby bylo možné předvídat, jaké by měly být specifické interakce léčivého přípravku Baclofen Meduna Intrathecal s jinými léky.

Kdykoliv to bude možné, mělo by být přerušeno perorální podávání všech konkomitantních antispazmických léků, aby se zabránilo možnému předávkování nebo nežádoucí interakci; pokud možno před zahájením infuze léčivým přípravkem Baclofen Meduna Intrathecal a pod přísným lékařským dohledem. Je však třeba se vyhnout jakémukoliv náhlému snížení nebo vysazení konkomitantní antispazmické medikace v průběhu chronické léčby léčivým přípravkem Baclofen Meduna Intrathecal.

Kombinace morfínu a intratekálního baklofenu způsobila u jednoho pacienta hypotenzi. Možná dušnost nebo jiné symptomy CNS nemohou být během konkomitantní medikace vyloučeny. Současné intratekální podávání s jinými látkami bylo testováno v omezené míře a málo se ví o bezpečnosti takových kombinací.

Tlumivý účinek alkoholu a dalších sloučenin, které působí na úrovni CNS, mohou potencovat účinky léčivého přípravku Baclofen Meduna Intrathecal.

Konkomitantní léčba s perorálním baklofenem a tricyklickými antidepresivy může zvyšovat účinek baklofenu a vyvolat výraznou svalovou hypotonii. Proto je třeba opatrnosti při použití léčivého přípravku Baclofen Meduna Intrathecal v těchto kombinacích.

Vzhledem k tomu, že současné užívání perorálního baklofenu a antihypertenziv může zvýraznit pokles krevního tlaku, je nezbytné sledovat krevní tlak a podle jeho hodnot ev.upravit dávkování antihypertenziv.

Při současném podávání přípravků s levodopou existuje riziko potenciace nežádoucích účinků s nimi spojených, (zmatenost, halucinace, agitace).

Současné užívání intratekálního baklofenu a celkových anestetik (např.: fentanyl, propofol) může zvýšit riziko srdečních poruch a záchvatů. Proto je nutná opatrnost, pokud jsou anestetika podávána pacientům užívajícím intratekální léčivý přípravek Baclofen Meduna Intrathecal.

4.6   Fertilita, těhotenství a kojení

Nejsou k dispozici žádné adekvátní a dostatečně kontrolované studie týkajících se těhotných žen. Baklofen prochází placentární bariérou. Léčivý přípravek Baclofen Meduna Intrathecal se nesmí používat v těhotenství, pokud potenciální přínosy nepřevažují nad možnými riziky pro plod. Studie na zvířatech prokázaly teratogenní účinky perorálně podávaného baklofenu (viz bod 5.3).

Není známo, zda měřitelné hladiny přípravku mohou být detekovány v mateřském mléce kojících matek léčených léčivým přípravkem Baclofen Meduna Intrathecal. Při perorálních terapeutických dávkách léčivá látka přechází do mateřského mléka, ale v tak malém množství, že dítě pravděpodobně nebude mít žádné nežádoucí účinky.

Asi u 4% pacientů s roztroušenou sklerózou, kteří byli léčeni perorálním baklofenem po dobu až jednoho roku byly verifikovány ovariální cysty,. Ve většině případů tyto cysty spontánně zmizely i když pacienti nadále lék dostávali. Ovariální cysty se mohou vyskytnout ve stejném poměru i spontánně u běžné ženské populace.

4.7   Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

U některých pacientů léčených intratekálním baklofenem byl hlášen nástup ospalosti. Pacienti musí být upozorněni na možnost snížené pozornosti při řízení auta, používání nebezpečných strojů, nebo jakékoliv potenciálně nebezpečné aktivitě..

4.8  Nežádoucí účinky

V mnoha případech příčinná souvislost mezi zjištěnými účinky a podáním baklofenu nemůže být stanovena, protože většina hlášených nežádoucích účinků může být v souvislosti se základním onemocněním. Nicméně některé nejčastěji hlášené reakce (ospalost, závratě, bolesti hlavy, nevolnost, hypotenze, hypotonie) se zdají být spojeny s léčivým přípravkem. Tyto účinky jsou většinou přechodné a objevují se primárně v průběhu zkušební fáze, nebo při změnách koncentrací.

Tabulka 1.

Nežádoucí účinky jsou uvedeny podle tříd orgánových systémů MedDRA.

Nežádoucí účinky jsou seřazeny podle tříd systémů a frekvence výskytu, přičemž v každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti dle následující konvence: velmi časté (>1 / 10), časté (>1 / 100 až <1 / 10), méně časté (>1 / 1000 až <1/100), vzácné (>1 / 10000 až <1/1000), velmi vzácné (<l/10000)

Nežádoucí účinky způsobené systémem podání (např.: zánětlivá hmota na špičce implantovaného katetru, dislokace katetru, lokální infekce, meningitida, předávkování v důsledku nesprávné manipulace se systémem) zde nejsou uvedeny.

Při screeningové studii přítomnost PEG sondy zvýšila výskyt infekcí u dětí.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky :

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv

Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky:

4.9 Předávkování

U pacienta musí být pečlivě sledovány případné známky a příznaky předávkování v celém průběhu léčby, zejména však v průběhu počáteční testovací fáze a titrační fáze, a také při obnoveném podávání léčivého přípravku Baclofen Meduna Intrathecal po krátkém přerušení.

Známky předávkování se mohou objevit náhle.

Příznaky předávkování: nadměrná svalová hypotonie, ospalost, pocit na omdlení, závratě, sedace, epileptické záchvaty, ztráta vědomí, ptyalismus, nevolnost a zvracení.

K vážnému předávkování může dojít například, když obsah katetru nechtěně projde do intratekálního prostoru v průběhu ověřování propustnosti/polohy katetru. Chyby při programování, příliš rychlé zvyšování dávek a konkomitantní léčba s perorálním baklofenem, představují další možné příčiny předávkování. Možnou příčinou může být i porucha pumpy.

Léčba

Neexistuje žádné specifické antidotum k léčbě předávkování léčivým přípravkem Baclofen Meduna Intrathecal. Obvykle jsou nutná následující opatření:

Odstranění zbývajícího baklofenu z pumpy tak rychle, jak je to možné.

Pokud je to nutné, intubace pacienta s respirační depresí, do doby, než je léčivo eliminováno.

Za předpokladu, že není kontraindikována lumbální punkce, může být provedena evakuace 30–40 ml CSF ke snížení koncentrace baklofenu v CSF.Tento postup je považován za ranou fázi detoxikace.

Některé zprávy naznačují, že fysostigmin je schopen zrušit centrální nervové účinky, zejména ospalost a útlum dýchání.

Je však třeba opatrnosti, pokud je fysostigmin podáván intravenózně, neboť by to mohlo vyvolat epileptické záchvaty, bradykardii a poruchy srdečního vedení. Může být proveden test s 1 – 2 mg fysostigminu IV po dobu 5 až 10 minut. Během této doby by měli pacienti podléhat přísnému dohledu. Opakovaná dávka 1 mg může být podána v 30 až 60-ti minutových intervalech, při zachování dostatečná ventilace a vědomí, v případě, že pacient reaguje příznivě.

U dětí může být podávána dávka 0,02 mg / kg fysostigminu intravenózně rychlostí nepřesahující 0,5 mg za minutu. Tato dávka se může opakovat v 5 až 10 minutových intervalech, dokud není dosaženo terapeutického účinku nebo celkové podané dávky 2 mg.

Fysostigmin se doporučuje pouze při těžkých projevech toxicity nereagujících na podpůrná opatření.

Během záchvatů: pomalá IV injekce diazepamu.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: antispastika se spinálním místem podání Svalová relaxancia, jiné centrálně působící látky

ATC code: M03BX01

Mechanismus účinku

Baklofen zpomaluje stimulací GABAB receptorů mono- a polysynaptický reflexní přenos v míše.

Farmakodynamická účinnost

Chemická struktura baklofenu je analogická s kyselinou gama-aminomáselnou (GABA), která je inhibičním neurotransmiterem.

Baklofen nemění nervosvaiový přenos. Baklofen má antinociceptivní účinek.U neuro­logických onemocnění doprovázených muskuloskeletálními křečemi se vlastnosti baklofenu projeví nejen ve formě účinku na reflexní svalové kontrakce, ale také výraznou schopností redukovat intenzitu bolestivých křečí a spontánní klonus.

Klinická účinnost a bezpečnost

Baklofen zlepšuje mobilitu pacientů, poskytuje jim větší autonomii a usnadňuje fyzioterapii. Baklofen obecně tlumí činnost CNS, což způsobuje centrální útlum, ospalost, stejně jako kardiovaskulární a respirační depresi.

Léčivý přípravek Baclofen Meduna Intrathecal je alterntivou k destruktivním neurochirurgickým postupům. Baklofen zaváděný přímo do intratekálního prostoru umožňuje léčbu spasticity v dávkách minimálně 400 až 1000 krát nižších oproti léčbě perorální cestou.

Intratekální bolus

Léčivý přípravek obvykle začíná působit v rozmezí půl hodiny do jedné hodiny po podání jedné intratekální dávky. Maximální uklidňující účinek se projevuje asi 4 hodiny po podání a tento účinek trvá 4 až 8 hodin. Nástup účinku, maximální citlivost a doba trvání účinku se může lišit mezi jednotlivými pacienty v závislosti na dávce, závažnosti symptomů a způsobu a rychlosti podání.

Kontinuální infuze.

Antispasmotický účinek baklofenu začíná 6 až 8 hodin po zahájení kontinuální infuze a dosahuje svého vrcholu za 24 až 48 hodin.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Při interpretaci všech farmakokinetických parametrů musí být vzat v úvahu intratekální způsob aplikace a zpomalení oběhu mozkomíšního moku (CSF)

Absorpce.

Přímá infuze do mozkomíšního moku eliminuje proces absorpce, a umožňuje přímý kontakt prostřednictvím adsorpce s receptorovými místy v zadních kořenech míšních..

Distribuce.

Po jednorázové intratekální bolusové injekci/krátkodobé infuzi se distribuční objem pohybuje mezi 22 a 157 ml, počítáno z úrovně přítomné v CSF. Podání kontinuální intratekální infúze, denní dávky 50 až 1200 ug vede k ustálené koncentraci baklofenu 130 – 1240 ng/ml v bederní CSF. Podle poločasu měřeného v CSF, je rovnovážné koncentrace v CSF dosaženo za 1 až 2 dny. Během intratekální infúze plazmatická koncentrace nepřekročí 5 ng/ml, což potvrzuje, že průchod baklofenu přes hematoencefalickou bariéru je pomalý.

Eliminace.

Po jednorázové bolusové injekci/krátkodobé intratekální infuzi s 50 až 136 ug baklofenu se pohybuje poločas eliminace CSF v rozmezí od 1 do 5 hodin. Eliminační CSF poločas baklofenu v ustáleném stavu nebyl stanoven.

Průměrná clearance CSF je přibližně 30 ml/h jak po jednorázové bolusové injekci, tak i po kontinuální infuzi v bederním subarachnoidálním prostoru s použitím implantabilní pum­py.

Jakmile je dosaženo ustáleného stavu během kontinuální intratekální infúze, koncentrační gradient baklofenu je postaven v rozmezí od 1,8: 1 a 8,7: 1 (průměr = 4: 1) mezi bederní CSF a subarachnoidální cisternal CSF. To je klinicky významné, protože spasticitu dolních končetin lze účinně léčit, aniž by byly významně ovlivněny končetiny horní a s menším počtem nežádoucích účinků na CNS.

Zvláštní skupiny populace

Starší pacienti

U starších pacientů nejsou k dispozici žádné farmakokinetické údaje po podání léčivého přípravku Baclofen Meduna Intrathecal. Po podání jedné dávky perorálního přípravku údaje naznačují, že starší pacienti mají pomalejší eliminaci, ale podobnou systémovou expozici baklofenu jako mladí jedinci. Nicméně extrapolace těchto výsledků při vícedávkové léčbě nenaznačuje žádný významný rozdíl mezi farmakokinetikou mladých jedinců a starších pacientů.

Pediatrická poptdace

U pediatrických pacientů je vhodná plazmatická koncentrace 10 ng/ml.,nebo mé­ně.

Pacienti s poškozením jater

Nejsou k dispozici žádné farmakokinetické údaje pro pacienty s poškozením jater po podání léčivého přípravku Baclofen Meduna Intrathecal. Vzhledem k tomu, že játra nehrají významnou roli v metabolisaci baklofenu, je nepravděpodobné, že by u pacienta s poruchou funkce jater byla změněna jeho farmakokinetika na klinicky významnou úroveň.

Pacienti s poškozením ledvin

Nejsou k dispozici žádné farmakokinetické údaje pro pacienty s poruchou funkce ledvin po podání léčivého přípravku Baclofen Meduna Intrathecal. Vzhledem k tomu, že se baklofen většinou vylučuje ledvinami v nezměněné formě, nelze vyloučit hromadění léčiva u pacientů s poruchou funkce ledvin.

5.3 Předklinické údaje

Studie na laboratorních potkanech probíhající 2 roky (perorální podání) neprokázala karcinogenní působení baklofenu. Prokázala na dávce závislé zvýšení incidence ovariálních cyst a méně výrazné zvýšení výskytu hypertrofických a/nebo hemoragických nadledvinek. Klinický význam těchto nálezů není znám. In vivo a in vitro testy mutagenity neprokázaly žádný mutagenní efekt.

Perorální baklofen ve vysokých dávkách zvyšuje u plodů potkanů výskyt omfalokél, neúplné osifikace sterna a dalších drobných kostí. Nebyly zaznamenány žádné další teratogenní účinky.

Vysoké dávky perorálního baklofenu zvýšily u králičích plodů výskyt neosifikovaných jader falangů předních a zadních končetin.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam všech pomocných látek

Chlorid sodný

Voda na injekci

6.2 Inkompati­bility Byla prokázána inkompatibilita baklofenu s dextrózou, mezi těmito dvěma látkami dochází k chemické reakci.

Tento léčivý přípravek se nesmí mísit s jinými léčivými přípravky s výjimkou těch uvedených v bodě 6.6

6.3   Doba použitelnosti

5 let

Z mikrobiologického hlediska by se měl přípravek použít okamžitě. Není-li použit okamžitě, je skladovací doba a podmínky skladování před použitím na odpovědnosti uživatele.

6.4  Zvláštní opatření pro uchovávání

Chraňte před chladem nebo mrazem.

Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.

6.5  Druh obalu a obsah balení

Baclofen Meduna Intrathecal 0.05mg/lml

Typ I čirá bezbarvá skleněná 2ml ampule se score-break a modrou značkou jako kroužek. Krabička s 5 a 10 ampulemi obsahující 1 ml roztoku.

6.6  Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Jakýkoliv zbývající přípravek musí být zlikvidován.

Návod k použití/návodu k obsluze

Léčivý přípravek Baclofen Meduna Intrathecal je určen pro intratekálních injekci a kontinuální infuzi a podává se v souladu se specifikacemi doprovázející každý infuzní systém.

Stabilita.

Bylo prokázáno, že intratekální baklofen je stabilní po dobu 180 dnů v implantabilních EU certifikovaných pumpách.

Vždy před podáním by měly být léčivé přípravky pro parenterální použití zkontrolovány na přítomnost částic a případné změny v barvě.

Konkrétní pokyny pro podávání

Zvolení přesné koncentrace závisí na celkové potřebné denní dávce a na minimální možné rychlosti infuze (dle typu pumpy) Všechny konkrétní doporučení naleznete v uživatelské příručce výrobce.

Ředění.

Pokud uživatelé chtějí získat jinou koncentraci než 50, 500 nebo 2000 ug./mi koncentrace, musí být léčivý přípravek Baclofen Meduna Intrathecal ředěn za aseptických podmínek ve sterilním roztoku chloridu sodného na injekci bez konzervantů.

Systém administrace.

Je používáno několik systémů pro dlouhodobé podávání intratekálního baklofenu. K těmto systémům patří EU certifikované intratekální pumpy .Jsou to zařízení s plnicím zásobníkem, která jsou implantována – v lokální nebo celkové anestezii – většinou pod kůži nebo do kapsy stěny břišní. Tyto systémy jsou připojeny k intratekálnímu katetru, který prochází subkutánně do subarachnoidálního prostoru.

Před použitím těchto systémů, by se uživatelé měli ujistit, že technické specifikace, jakož i chemická stabilita baklofenu v zásobníku, splňují podmínky požadované pro intratekální podání intratekálního baklofenu.

7.  DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Sintetica GmbH

WeiBenburger Strasse 28

63739 Aschaffen­burg, Německo

8.   REGISTRAČNÍ ČÍSLO

Další informace o léčivu BACLOFEN MEDUNA INTRATHECAL 0,05 MG/ML

Jak se BACLOFEN MEDUNA INTRATHECAL 0,05 MG/ML podává: intratekální podání - infuzní roztok
Výdej léku: na lékařský předpis

Balení: Ampulka
Velikost balení: 5X1ML