TRIASYN - souhrnné informace

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Triasyn 2,5/2,5 mg tablety s řízeným uvolňováním

Triasyn 5/5 mg tablety s řízeným uvolňováním

2.  KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta s řízeným uvolňováním obsahuje felodipinum 2,5 mg a ramiprilum 2,5 mg.

Jedna tableta s řízeným uvolňováním obsahuje felodipinum 5 mg a ramiprilum 5 mg.

Pomocné látky se známým účinkem: laktosa, hydrogenricino­makrogol.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Tableta s řízeným uvolňováním.

Triasyn 2,5/2,5 mg: kulaté bikonvexní tablety s řízeným uvolňováním, meruňkové barvy, na jedné straně vyraženo H nad OD a na druhé 2.5.

Triasyn 5/5 mg: kulaté bikonvexní tablety s řízeným uvolňováním, červenohnědé barvy, na jedné straně vyraženo H nad OE a na druhé 5.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Léčba hypertenze v případě, že monoterapie není dostatečně účinná (viz body 4.3, 4.4, 4.5 a 5.1). Triasyn není lékem volby u primárního hyperaldostero­nismu.

Přípravek Triasyn je určen k léčbě dospělých pacientů.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Doporučená počáteční dávka přípravku pro dospělé (včetně starších pacientů) je 1 tableta přípravku Triasyn 2,5/2,5 mg jednou denně. Po dvou až čtyřech týdnech léčby může být dávka zvýšena na 1 tabletu přípravku Triasyn 5/5 mg jednou denně. Maximální denní dávka přípravku Triasyn jsou 2 tablety přípravku Triasyn 5/5 mg jednou denně.

Doporučení pro další skupiny pacientů:

• pacienti léčení diuretiky: je nutné dočasně přerušit léčbu diuretikem(y), nebo alespoň snížit
• pacienti s deplecí tekutin a natria: je nutné zahájit léčbu ramiprilem 1,25 mg denně a postupně zvýšit dávku ramiprilu na 2,5 mg denně. Teprve potom zahájit léčbu přípravkem Triasyn 2,5/2,5 mg.
• pacienti s těžkou hypertenzí, nebo pacienti, u kterých představuje hypotenze závažné riziko (např. pacienti s významnou stenózou koronárních a mozkových cév): je nutné zahájit léčbu ramiprilem 1,25 mg denně a postupně zvýšit dávku ramiprilu na 2,5 mg denně. Teprve potom zahájit léčbu přípravkem Triasyn 2,5/2,5 mg (viz body 4.3, 4.4, 4.5 a 5.1).
• pacienti s renální insuficiencí:

• – při clearance kreatininu 20 až 50 ml/min je nutné zahájit léčbu ramiprilem 1,25 mg denně a postupně zvýšit dávku ramiprilu na 2,5 mg denně. Teprve potom zahájit léčbu přípravkem Triasyn 2,5/2,5 mg. Nesmí být překročena denní dávka ramiprilu 5 mg.

• – při clearance kreatininu menší než 20 ml/min a u dialyzovaných pacientů nejsou

• pacienti s těžkou hepatální insuficiencí: u těchto pacientů nejsou s podáváním přípravku Triasyn zkušenosti. Protože ramipril i felodipin jsou metabolizovány v játrech, doporučuje se zahájit léčbu nízkou dávkou felodipinu nebo ramiprilu při pečlivém lékařském dohledu pacienta. Maximální denní dávka u těchto pacientů je 2,5 mg ramiprilu.

Pediatrická populace

Nejsou k dispozici žádné údaje. Přípravek Triasyn není určen pro podávání dětem a dospívajícím do 18 let.

Způsob podání

Potahované tablety se polykají celé a je nutné je dostatečně zapít vodou. Potahované tablety se nesmějí půlit, drtit ani kousat. Tablety lze užívat na lačno nebo po lehkém jídle s nízkým obsahem tuků a sacharidů.

4.3 Kontraindikace

Přípravek nesmí být použit:

u pacientů s hypersenzitivitou na felodipin (či jiné dihydropyridiny), ramipril, jiný ACE (angiotenzin-konvertující enzym) inhibitor či kteroukoliv pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1, u pacientů s angioneurotickým edémem (angioedémem) v anamnéze, současně se sakubitril/val­sartanem (viz body 4.4 a 4.5),

v případě hemodynamicky nestabilního stavu pacienta: kardiovaskulární šok, neléčené srdeční selhání, akutní infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris, cévní mozková příhoda, u pacientů s hemodynamicky významnou obstrukcí srdeční chlopně, u pacientů s dynamickou obstrukcí výtokového traktu levé komory,

u pacientů s AV blokem II. nebo III. stupně,

u pacientů se závažnou poruchou funkce jater,

u pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu méně než 20 ml/min), pacientů na dialýze a pacientů s hemodynamicky významnou stenózou renálních tepen, u pacientů s diabetickou nefropatií, kteří jsou zároveň léčeni blokátory receptorů pro angiotenzin II (AIIRAs),

v těhotenství,

při kojení,

současné užívání přípravku Triasyn s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno u pacientů s onemocněním diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin

(GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (viz body 4.5 a 5.1),

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Angioedém

Při vzniku angioedému během léčby ACE inhibitory je nutné okamžité ukončení podávání přípravku. Angioedém může postihnout jazyk, záklopku hrtanovou nebo hrtan, a proto může vyžadovat rychlou lékařskou pomoc.

U pacientů léčených ACE inhibitory byl hlášen angioedém obličeje, končetin, rtů, jazyka, hrtanové záklopky nebo hrtanu. Akutní léčba život ohrožujícího edému by měla zahrnovat mj. okamžité subkutánní podání adrenalinu 1:1000 (0,3 až 0,5 ml) nebo pomalou intravenózní injekci adrenalinu 1 mg/ml (podle pokynů k ředění) a monitorování EKG a TK. Doporučuje se pacienta hospitalizovat a sledovat po dobu alespoň 12 až 24 hodin. Propuštění je možné pouze za předpokladu, že došlo k úplnému odeznění příznaků.

U pacientů léčených ACE inhibitory byl hlášen vznik intestinálního angioedému. Projevoval se jako abdominální bolest (s nauzeou nebo zvracením nebo bez těchto příznaků). V některých případech neměli pacienti lícní angioedém v anamnéze a hladina C1-esterázy byla v normě. Angioedém byl diagnostikován na základě vyšetření břicha počítačovou tomografií, ultrazvukem nebo při operačním výkonu a symptomy odezněly po ukončení léčby ACE inhibitory. Intestinální angioedém by měl být zahrnut do diferenciální diagnózy pacientů léčených ACE inhibitory, u kterých se objeví abdominální bolesti.

Riziko angioedému může být zvýšeno u pacientů souběžně užívajících léčiva, která mohou způsobit angioedém, jako například mTOR inhibitory (např. temsirolimus, everolimus, sirolimus), DPP-IV inhibitory (vildagliptin, sitagliptin, saxagliptin nebo linagliptin) nebo NEP inhibitory (racekadotril). Kombinace ramiprilu se sakubitril/val­sartanem je kontraindikována z důvodu zvýšeného rizika angioedému (viz body 4.3 a 4.5).

U černošských pacientů léčených ACE inhibitory byla při srovnání s ostatními populacemi hlášena vyšší incidence výskytu angioedému.

Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).

Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku. Inhibitory ACE (ACEI) a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií.

Renální funkce

Doporučuje se monitorovat renální funkce, zvláště v prvních týdnech léčby ACE inhibitory. Zvláště pečlivě je třeba monitorovat pacienty:

• s aktivovaným systémem renin-angiotenzin
• se současným srdečním selháním
• s renovaskulární chorobou (u pacientů s hemodynamicky významnou jednostrannou stenózou renální artérie může znamenat i jen mírný vzestup sérového kreatininu nefunkčnost jedné ledviny)
• s renální insuficiencí
• s transplantovanou ledvinou

Dávkování u pacientů s mírnou nebo středně závažnou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu 20–60 ml/min) a pacientů užívajících diuretika odpovídá dávkování příslušných monokomponentních přípravků.

Monitorování elektrolytů: Hyperkalemie

Zvýšení hladiny draslíku v séru bylo pozorováno u některých pacientů léčených ACE inhibitory včetně ramiprilu. K pacientům se zvýšeným rizikem vzniku hyperkalemie patří: pacienti s ledvinnou nedostatečností, s onemocněním diabetes mellitus, pacienti, kteří souběžně užívají kalium šetřící diuretika, potravinové doplňky s draslíkem nebo potravinové náhražky obsahující draslík nebo pacienti užívající jiné léčivé přípravky zvyšující hladinu draslíku v séru (např. heparin). Doporučuje se pravidelně monitorovat kalemii, zvláště u pacientů, u kterých je současné užívání výše uvedených přípravků shledáno nezbytným.

Proteinurie

Může se objevit zvláště u pacientů s existujícím poškozením funkce ledvin nebo u pacientů užívajících relativně vysoké dávky ACE inhibitorů.

Renovaskulární hypertenze/renální arteriální stenóza

U pacientů s renovaskulární hypertenzí a již preexistující bilaterální renální arteriální stenózou nebo stenózou artérie do jediné ledviny, kteří byli léčeni ACE inhibitory, existuje zvýšené riziko vzniku závažné hypotenze a ledvinné nedostatečnosti. I při malé změně kreatininu v séru může dojít ke ztrátě funkce ledvin, a to i u pacientů s jednostrannou renální arteriální stenózou.

Není zkušenost s podáváním přípravku Triasyn pacientům krátce po transplantaci ledvin.

Monitorování elektrolytů/hy­ponatremie

Při léčbě přípravkem Triasyn je nutné pečlivě monitorovat hladinu sodíku v séru.

Poškození jater

Vzácně je užívání ACE inhibitorů spojováno se syndromem, který začíná cholestatickou žloutenkou a rozvine se do fulminantní jaterní nekrózy a v některých případech dochází k úmrtí. Mechanismus tohoto syndromu není znám. Pacienti užívající ACE inhibitory, u kterých se objeví žloutenka nebo významné zvýšení hladiny jaterních enzymů, musí přestat užívat ACE inhibitory a jejich stav musí být sledován.

S podáváním přípravku Triasyn pacientům s těžkou hepatální insuficiencí nejsou žádné zkušenosti. Protože se obě účinné látky metabolizují v játrech, doporučuje se zahájit léčbu nízkou dávkou felodipinu nebo ramiprilu během hospitalizace pacienta.

Dávkování u pacientů s mírným či středním poškozením jater by mělo odpovídat dávkování monokomponentních přípravků.

Operace/anestézie

Během velkých operací nebo při podávání anestetik, o nichž je známo, že snižují krevní tlak, může dojít k hypotenzi. Pokud se vyskytne hypotenze, je třeba ji upravit zvýšením objemu cirkulujících tekutin.

Aortální stenóza/hyper­trofická kardiomyopatie

Opatrnosti při podávání ACE inhibitorů je třeba u pacientů s hemodynamicky relevantní překážkou přítoku nebo odtoku do/z levé srdeční komory (např. stenóza aortální či mitrální chlopně, obstrukční kardiomyopatie). Zvláštní lékařský dohled je zapotřebí při zahájení léčby.

Symptomatická hypotenze

U některých pacientů, zejména u pacientů s poškozením srdce (s renální insuficiencí nebo bez ní) léčených vysokými dávkami kličkových diuretik, s hyponatremií nebo omezenou funkcí ledvin se po úvodní dávce může objevit symptomatická hypotenze. Proto je možné podávat přípravek Triasyn těmto pacientům pouze po zvláštním uvážení a po opatrné titraci dávek jednotlivých monokomponent zvlášť. Přípravek Triasyn může být podáván pouze pacientům se stabilním oběhem (viz bod 4.3).

U hypertenzních pacientů bez srdeční a ledvinové nedostatečnosti může dojít k hypotenzi, především u pacientů se sníženým krevním objemem z důvodu užívání diuretik, omezení příjmu solí, průjmu nebo zvracení.

Pacienti, u kterých by mohlo existovat riziko nežádoucího velkého poklesu krevního tlaku (např. pacienti s koronární nebo cerebrovaskulární nedostatečností) by měli být léčeni ramiprilem a felodipinem ve volné kombinaci. Až bude dosaženo uspokojivé a stabilní kontroly krevního tlaku při dávkách ramiprilu a felodipinu, které odpovídají dávkám v přípravku Triasyn, může být pacient převeden na tuto kombinaci. V některých případech může felodipin zapříčinit hypotenzi s tachykardií, která může zhoršit anginu pectoris.

Neutropenie/a­granulocytóza

Užívání přípravku Triasyn může vyvolat agranulocytózu a neutropenii. Tyto nežádoucí účinky se vyskytují rovněž při užívání jiných ACE inhibitorů, vzácně u pacientů bez dalších komplikací, častěji ale u pacientů s určitým stupněm poškození ledvin, především pokud se vyskytuje ve spojení s kolagenním cévním onemocněním (např. systémový lupus erythematosus, sklerodermie) a s léčbou imunosupresivy. U pacientů s kolagenními cévními onemocněními, zvláště při spojení s poškozením funkce ledvin, je třeba monitorovat počet bílých krvinek. Neutropenie a agranulocytóza jsou po vysazení léčby ACE inhibitory reverzibilní. Pokud se objeví příznaky jako je horečka, otok mízních uzlin a/nebo zánět v krku v průběhu léčby přípravkem Triasyn, je třeba konzultovat léčbu s ošetřujícím lékařem a provést ihned kontrolu krevního obrazu.

Kašel

V průběhu léčby ACE inhibitory se může objevit suchý kašel, který odezní po vysazení léčby.

Souběžná léčba ACE inhibitory a antidiabetiky

Souběžná léčba ACE inhibitory a antidiabetiky (insulin a perorální antidiabetika) může vést k zvýšenému hypoglykemickému efektu a k riziku hypoglykemie. Tento efekt se objevuje především na začátku léčby a u pacientů s poškozenou funkcí ledvin.

Felodipin je metabolizován CYP3A4, proto je nutno vyhnout se kombinaci s přípravky, které jsou silnými inhibitory nebo induktory CYP3A4. Ze stejného důvodu je třeba vyvarovat se požívání grapefruitové šťávy (viz bod 4.5).

Lithium

Kombinace ACE inhibitorů a lithia není doporučena (viz bod 4.5).

LDL-aferéza

Současná léčba ACE inhibitory a použití mimotělního oběhu, při kterém dochází ke kontaktu krve s negativně nabitými povrchy, může vést ke vzniku závažných anafylaktických reakcí, a je tedy nutné ji vyloučit. K těmto postupům patří dialýza nebo hemofiltrace na některých vysokopropustných membránách (např. polyakrylonitri­lové) a aferéza lipoproteinů o nízké hustotě s dextransulfátem.

Desenzibilizační léčba

Stejně jako u ostatních ACE inhibitorů může dojít ke zvýšení pravděpodobnosti výskytu a k mnohem závažnějšímu průběhu anafylaktických a anafylaktoidních reakcí na hmyzí jed (např. včelí a vosí bodnutí).

Etnické rozdíly

Stejně jako u ostatních ACE inhibitorů je i ramipril podstatně méně účinný na snížení krevního tlaku u černošské populace než u ostatních populací, pravděpodobně proto, že u černošské hypertenzní populace je vyšší prevalence nízké hladiny reninu.

Děti, pacienti s clearance kreatininu nižší než 20 ml/min a pacienti na dialýze

S podáváním přípravku Triasyn těmto skupinám pacientů nejsou žádné zkušenosti. Přípravek Triasyn by těmto skupinám pacientů neměl být podáván.

Zbytnění dásní

U pacientů užívajících felodipin byly hlášeny případy mírného zbytnění dásní se zřetelnou gingivitidou/pe­riodontitidou­. Zbytnění lze předejít či odstranit důslednou zubní hygienou.

Těhotenství

V těhotenství nesmí být zahájena léčba ACE inhibitory, jako například ramiprilem, nebo antagonisty receptorů pro angiotenzin II (AIIRA). Pokud se pokračování léčby ACE inhibitory/AIIRA nepovažuje vysloveně za nezbytné, musí být u pacientek plánujících otěhotnění změněna léčba na alternativní antihypertenzní léčbu s prokázaným bezpečnostním profilem pro používání v době těhotenství. Jestliže se zjistí, že je pacientka těhotná, musí být léčba ACE inhibitory/AIIRA okamžitě ukončena, a pokud je to vhodné, musí být zahájena alternativní léčba (viz body 4.3 a 4.6).

Pomocné látky

Tento přípravek obsahuje laktosu. Pacienti se vzácnými problémy s intolerancí galaktosy, s vrozeným deficitem laktasy nebo malabsorpcí glukosy a galaktosy by tento přípravek neměli užívat.

Tento přípravek obsahuje hydrogenricino­makrogol 2000, který může způsobit podráždění žaludku a průjem.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Současné užívání ACE inhibitorů se sakubitril/val­sartanem je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika angioedému (viz body 4.3 a 4.4). Léčba ramiprilem nesmí být zahájena dříve než za 36 hodin od poslední dávky sakubitril/val­sartanu. Sakubitril/val­sartan nesmí být podán dříve než za 36 hodin od poslední dávky přípravku Triasyn.

Kombinace, které se nedoporučují:

Draselné soli, kalium šetřící diuretika a další léčivé přípravky, které mohou zvýšit hladinu draslíku v krvi: je třeba očekávat zvýšenou koncentraci draslíku v séru, která může být závažná. Pečlivé monitorování hladiny draslíku v séru je vyžadováno při současném podávání kalium šetřících diuretik (např. spironolaktonu, amiloridu nebo triamterenu), draselných solí nebo dalších léčivých přípravků, které mohou zvýšit hladinu draslíku v krvi.

Trimethoprim, včetně podávání fixní kombinace se sulfamethoxazolem (kotrimoxazol):

U pacientů užívajících ACE inhibitory a trimethoprim nebo fixní kombinaci trimethoprimu se sulfamethoxazolem (kotrimoxazol) byla pozorována zvýšená incidence hyperkalemie.

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Felodipin je substrátem isoenzymu CYP 3A4 cytochromu P450. Přípravky, které indukují nebo inhibují CYP3A4, budou mít i velký vliv na koncentraci felodipinu v plazmě.

Mezi přípravky, které podporují metabolismus felodipinu indukcí CYP 3A4, patří karbamazepin, fenytoin, fenobarbital, rifampicin, barbituráty a třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum). Během souběžného podávání felodipinu s karbamazepinem, fenytoinem a fenobarbitalem poklesla AUC o 93 % a Cmax o 82 %. Podobný efekt lze očekávat při užívání třezalky tečkované. Je třeba vyvarovat se kombinace s induktory CYP 3A4.

K silným inhibitorům CYP 3A4 patří fungicidní azoly, makrolidová antibiotika, telithromycin a inhibitory HIV proteázy. Při současném užívání felodipinu a itrakonazolu vzrostla Cmax 8krát a AUC 6krát. Během konkomitantní léčby felodipinem s erythromycinem vzrostla Cmax a AUC přibližně 2,5krát. Kombinaci se silnými inhibitory CYP 3A4 by mělo být zamezeno.

Grapefruitová šťáva inhibuje CYP 3A4. Při současném podávání felodipinu a grapefruitové šťávy vzrostla Cmax a AUC přibližně 2krát. Je třeba se této kombinaci vyvarovat.

• – Lithium

Vylučování lithia může být při současném podávání sníženo vlivem ACE inhibitorů, což vede ke zvýšení toxicity lithia. Plazmatické koncentrace lithia proto musí být monitorovány. Kombinace ACE inhibitorů a lithia není doporučena.

Kombinace, kde je třeba zvýšené opatrnosti při současném podávání:

• – Antihypertenziva a jiné látky snižující TK (např. nitráty, antipsychotika, narkotika, anestetika) V kombinaci s přípravkem Triasyn je nutné očekávat potenciaci hypotenzního účinku.

• – Allopurinol, imunosupresiva, kortikosteroidy, prokainamid, cytostatika a jiné látky, které ovlivňují krevní obraz

• – Nesteroidní antirevmatika-antiflogistika (NSAID)

• – Vasopresorická sympatomimetika

• – Insuliny, metformin, sulfonylurea

• – Teofylin

• – Takrolimus

• – Heparin

• – Soli

• – Alkohol

• – DPP-IV inhibitory (např. vildagliptin, sitagliptin, saxagliptin a linagliptin)

• – Inhibitory mTOR

• – Inhibitory neprilysinu (NEP)

4.6   Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Podávání přípravku Triasyn v průběhu celého těhotenství je kontraindikováno (viz bod 4.3). Blokátory kalciových kanálů (felodipin) mohou inhibovat kontrakce dělohy během porodu. Skutečný důkaz prodloužení termínu porodu po plné délce těhotenství chybí. Riziko hypoxie plodu může nastat, pokud je matka hypotenzní a prokrvení uteru je slabší kvůli redistribuci krve v důsledku periferní vasodilatace. Při pokusech na zvířatech mají blokátory kalciových kanálů embryotoxické a/nebo teratogenní účinky, projevující se především distálními malformacemi skeletu u jednotlivých živočišných druhů.

Náležité dobře kontrolované studie podávání ramiprilu nebyly u lidí provedeny. ACE inhibitory procházejí placentou a mohou při podávání těhotným způsobovat fetální a neonatální morbiditu a mortalitu.

Pokud jde o riziko teratogenity, epidemiologický důkaz po expozici ACE inhibitorům během prvního trimestru těhotenství nebyl přesvědčivý, přesto nelze vyloučit malé zvýšení rizika. Pokud se pokračování léčby ACE inhibitory nepovažuje vysloveně za nezbytné, musí být u pacientek plánujících otěhotnění změněna léčba na alternativní antihypertenzní léčbu s prokázaným bezpečnostním profilem pro používání v době těhotenství. Jestliže se zjistí, že je pacientka těhotná, musí být léčba ACE inhibitory okamžitě ukončena. Pokud je to vhodné, musí být zahájena alternativní léčba.

Je známo, že expozice ACE inhibitorům/ antagonistům receptorů pro angiotensin II (AIIRA) v době druhého a třetího trimestru způsobuje u lidí fetotoxicitu (snížení funkcí ledvin, oligohydramnion, zpomalení osifikace lebečních kostí) a neonatální toxicitu (selhání ledvin, hypotenzi, hyperkalemii) (viz bod 5.3). Pokud je ACE inhibitor užíván od druhého trimestru těhotenství, je doporučeno provést ultrazvukové vyšetření funkcí ledvin a lebky. Novorozenci, jejichž matky užívaly ACE inhibitory, musí být pečlivě sledováni, jestli se u nich nevyskytuje hypotenze, oligurie a hyperkalemie (viz body 4.3 a 4.4).

Kojení

Felodipin je vylučován do mateřského mléka.

Vzhledem k nedostatku informací o používání ramiprilu během kojení (viz bod 5.2) se přípravek Triasyn nesmí užívat a je upřednostňována alternativní léčba s lépe prokázaným bezpečnostním profilem při kojení, a to hlavně v případě novorozenců nebo předčasně narozených dětí (viz bod 4.3)

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Některé nežádoucí účinky (např. závrať nebo pocit omámenosti v důsledku snížení TK) mohou ovlivnit schopnost koncentrace a rychlé reakce a představují riziko pro pacienty, kteří mají řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Následující seznam nežádoucích účinků a jejich četností je založen na zkušenostech s podáváním v monoterapiích v obvyklých dávkách, stanovených v klinických studiích a po uvedení na trh.

Nežádoucí účinky jsou seřazeny podle orgánových systémů, podle klesající četnosti výskytu a podle závažnosti.

Četnosti výskytu nežádoucích účinků jsou definovány jako: velmi časté (> 1/10); časté (> 1/100 až

< 1/10); méně časté (> 1/1 000 až < 1/100); vzácné (> 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit).

Následující nežádoucí účinky se mohou vyskytnout ve spojitosti s felodipinem:

Následující nežádoucí účinky se mohou vyskytnout ve spojitosti s ramiprilem:

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv

Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky:

4.9 Předávkování

Symptomy

Předávkování může vyvolat závažnou periferní vazodilataci doprovázenou výraznou hypotenzí, bradykardií, šokem, poruchou elektrolytové rovnováhy a selháním ledvin.

Léčba předávkování

Zahájit primární detoxikaci organismu, např. výplachem žaludku, podáním adsorpčního uhlí a/nebo síranu sodného (pokud možno v průběhu 30 minut po předávkování). V případě hypotenze podat a.1-adrenergní sympatomimetikum, uvážit podání angiotenzinu II a nahradit chybějící objem tekutin a elektrolytů. Bradykardii či rozsáhlé vagové reakce lze léčit podáním atropinu.

Nejsou známé údaje o účinnosti forsírované diurézy, změně pH v moči, hemofiltrace nebo dialýzy na urychlení eliminace ramiprilu nebo ramiprilátu. Pokud by však přesto bylo zvažováno použití dialýzy nebo hemofiltrace, viz také bod 4.4.

5.  FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: ACE inhibitory a blokátory kalciových kanálů.

ATC kód: C09BB05

Fixní kombinace blokátoru kalciového kanálu a ACE inhibitoru

Felodipin (blokátor kalciového kanálu) i ramipril (ACE inhibitor) snižují TK vazodilatací, ale jejich mechanismus účinku je komplementární; felodipin dilatuje arterioly a ramipril dilatuje artérie a vény. Vazodilatace a snížení TK mohou vyvolat reflexní aktivaci sympatiku. Ramipril snižuje svým účinkem tuto aktivaci a současně inhibuje systém renin-angiotenzin. Komplementární mechanismus účinku má za následek adici antihypertenzních účinků a zlepšený profil nežádoucích účinků fixní kombinace (přípravek Triasyn). Povaha antihypertenzního působení obou látek především snižuje incidenci edémů vyvolaných kalciovými blokátory v monoterapii.

Nástup antihypertenzního účinku po jednorázovém podání lze očekávat za 1 až 2 hodiny. Maximálního antihypertenzního účinku je dosaženo v průběhu 2 až 4 týdnů po zahájení léčby a tento účinek přetrvává při dlouhodobém podávání.

Snížení TK je rovnoměrné a efektivní po celý dávkový interval, tj. 24 hodin.

Felodipin

Felodipin je vysoce vaskulárně selektivní blokátor kalciového kanálu. Snižuje TK snížením periferní cévní rezistence přímým účinkem na hladké svaly cév. Felodipin vykazuje vysoký stupeň selektivity k hladkým svalům arteriol, a proto v terapeutických dávkách přímo neovlivňuje srdeční kontraktilitu a vedení. Felodipin neovlivňuje hladké svaly vén ani adrenergní vasomotorické kontrolní mechanismy, a proto není jeho podávání spojeno s ortostatickou hypotenzí.

Felodipin snižuje renální vaskulární rezistenci. Normální glomerulární filtrační rychlost (GFR) se nemění. U pacientů s insuficiencí ledvin se GFR může zvyšovat. Felodipin má vlastní mírný natriuretický/di­uretický účinek, a proto nedochází při jeho podávání k retenci tekutin.

Ramipril

Ramiprilát, aktivní metabolit ramiprilu, je dlouhodobě účinný ACE inhibitor. Angiotenzin konvertující enzym (ACE) katalyzuje přeměnu angiotenzinu I na vasokonstrikčně účinný angiotenzin II. ACE katalyzuje také přeměnu vazodilatačně účinného bradykininu. Vazodilatace způsobená ramiprilátem má za následek snížení předtížení („pre-load“) i dotížení („after-load“).

Tím, že angiotenzin II stimuluje uvolňování aldosteronu, způsobuje ramiprilát nepřímo snížení sekrece aldosteronu.

Ramipril vyvolává značné snížení periferní arteriální rezistence, aniž by byl snížen průtok krve ledvinami a GFR. Ramipril vyvolává u pacientů s hypertenzí pokles TK v poloze vstoje i vleže bez kompenzatorního vzestupu tepové frekvence.

Nástup antihypertenzního účinku po jednorázovém podání ramiprilu je 1 až 2 hodiny, maximálního účinku po jednorázovém podání je dosaženo za 3 až 6 hodin a účinek přetrvává 24 hodin. Maximálního antihypertenzního účinku po opakovaném podání je dosaženo za 3 až 4 týdny po zahájení léčby. Náhlé přerušení léčby ramiprilem nevyvolává „rebound“ fenomén.

Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích [ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)] bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem receptorů pro angiotenzin II.

Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s onemocněním diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození cílových orgánů. Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s onemocněním diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.

V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie, akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II.

Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotensin II proto nesmí pacienti s diabetickou nefropatií užívat současně.

Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu ke standardní terapii inhibitorem ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s onemocněním diabetes mellitus 2. typu a chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Felodipin

Po perorálním podání potahovaných tablet s řízeným uvolňováním je felodipin úplně absorbován a neuplatňuje se vliv současně podané potravy. V důsledku významného „first-pass“ efektu je biologická dostupnost u člověka asi 15 % a je nezávislá na podané dávce v celém terapeutickém dávkovém rozmezí.

Řízené uvolňování felodipinu z potahovaných tablet má za následek prodloužení absorpční fáze a rovnoměrné plazmatické koncentrace felodipinu po 24 hodin. Maximálních plazmatických koncentrací (cmax) je dosaženo za 3 až 4 hodiny po podání. Plazmatické koncentrace felodipinu jsou přímo úměrné podané dávce v terapeutickém rozmezí 2,5 až 10 mg. Felodipin se váže z 99 % na plazmatické proteiny, především na albumin.

Při dlouhodobém podávání nedochází ke kumulaci účinné látky. Felodipin je významně metabolizován v játrech a všechny jeho metabolity jsou farmakologicky neaktivní.

Poločas eliminační fáze felodipinu (t1/2 el) je 25 hodin. Asi 70 % podané dávky je vylučováno močí ve formě hemodynamicky neaktivních metabolitů; zbytek se vylučuje stolicí. Méně než 0,5 % podané dávky se vylučuje v nezměněné formě močí. Felodipin patří mezi léčiva s vysokou clearance (Clp), která dosahuje hodnoty 1200 ml/min.

Staří pacienti a pacienti s insuficiencí jater mají vyšší plazmatické koncentrace felodipinu než mladí pacienti.

Kinetika felodipinu se nemění u pacientů s insuficiencí ledvin, včetně hemodialyzovaných pacientů.

Ramipril

Ramipril (proléčivo) podléhá významnému „first-pass“ efektu v játrech a hydrolýzou se přeměňuje na aktivní ramiprilát. Současně s touto aktivací probíhá glukuronidace ramiprilu a přeměna na ramipril diketopiperazin (ester). Ramiprilát je také glukuronidován a přeměňován na ramiprilát diketopiperazin (kyselina).

Po perorálním podání 10 mg značeného ramiprilu se asi 40 % podané dávky vylučuje stolicí a 60 % močí. Po intravenózním podání se močí vylučuje 50 až 60 % dávky a po intravenózním podání ramiprilátu se močí vylučuje asi 70 % dávky, což odpovídá extrarenální eliminaci v rozsahu 30 až 50 % podané dávky. Po perorálním podání 5 mg ramiprilu pacientům s drenáží biliárních cest se v průběhu prvních 24 hodin vylučuje do žluči a moči přibližně ekvivalentní množství metabolitů. Asi 80 až 90 % metabolitů identifikovaných v moči a žluči tvoří ramiprilát a jeho metabolity.

Absorpce ramiprilu po perorálním podání je rychlá a kompletní z více než 56 %. Maximální plazmatické koncentrace ramiprilu po perorálním podání (cmax) je dosaženo do 1 hodiny a u ramiprilátu za 2 až 4 hodiny. Současné podání potravy neovlivňuje farmakokinetiku ramiprilu. Relativní biologická dostupnost ramiprilátu po perorálním podání 2,5 a 5 mg ramiprilu je asi 45 % ve srovnání s podáním stejných dávek ramiprilu intravenózně.

“Efektivní” eliminační biologický poločas (t1/2) po opakovaném podání ramiprilu je 13 až 17 hodin. Eliminační biologický poločas (t1/2) má hodnotu asi 3 hodiny a poločas eliminační fáze (t1/2 el) asi 4 až 5 dnů. Tato terminální fáze eliminace je charakterizována velmi nízkými plazmatickými koncentracemi ramiprilátu a pomalou disociací ramiprilátu z pevné, ale saturovatelné vazby na ACE. Přes dlouhou terminální fázi eliminace je po podání dávky > 2,5 mg ramiprilu denně dosaženo rovnovážných plazmatických koncentrací ramiprilátu asi po 4 dnech.

Studie in vitro prokázaly celkovou inhibiční konstantu ramiprilátu 7 pmol/l a poločas disociace ramiprilátu z vazby na ACE 10,7 h, což dokazuje vysokou účinnost ramiprilátu.

Distribuční objem (Vd) ramiprilu po i.v. podání je asi 90 l a relativní distribuční objem ramiprilátu je asi 500 l.

Vazba ramiprilu, resp. ramiprilátu na plazmatické bílkoviny je asi 73 %, resp. 56 %.

Vylučování ramiprilátu je zpomaleno u pacientů s renální insuficiencí a renální clearance (Clr) je proporcionální clearance kreatininu. Důsledkem jsou vyšší plazmatické koncentrace ramiprilátu a pomalejší pokles ve srovnání s pacienty s normální funkcí ledvin.

U pacientů s hepatální insuficiencí se při podání vyšších dávek (10 mg) ramiprilu zpomaluje přeměna ramiprilu na ramiprilát. Plazmatické koncentrace ramiprilu jsou vyšší a eliminace ramiprilátu je zpomalena.

U pacientů s městnavou srdeční slabostí, podobně jako u zdravých jedinců nebo pacientů s hypertenzí, nedochází po podání 5 mg ramiprilu denně po dobu 2 týdnů ke kumulaci ramiprilu nebo ramiprilátu. Při jednorázové perorální dávce je množství ramiprilu a jeho metabolitu v mateřském mléce nedetekovatelné. Efekt při vícenásobné dávce však není znám.

Charakteristiky fixní kombinace

Farmakokinetika felodipinu, ramiprilu a ramiprilátu jsou stejné jako v případě odpovídajících monokomponentních přípravků (přípravky obsahující pouze felodipin nebo pouze ramipril). Felodipin neovlivňuje inhibici ACE vyvolanou ramiprilátem. Fixní kombinace je bioekvivalentní „prosté“ kombinaci obou účinných látek.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Akutní toxicita

Felodipin

LD50 po perorálním podání u myší je 250 mg/kg a u laboratorních potkanů 2300 mg/kg.

Ramipril

LD50 po perorálním podání u myší, resp. laboratorních potkanů je vyšší než 10000 mg/kg a u psů vyšší než 1000 mg/kg.

Felodipin + ramipril

Studie na toxicitu po jednorázovém podání prokázaly, že akutní toxicita kombinace obou látek v poměru 1:1 je určována především toxicitou felodipinu.

Chronická toxicita

Felodipin

Studie byly provedeny na laboratorních potkanech a psech. U obou pokusných druhů bylo zjištěno na dávce závislé rozšiřování zona glomerulosa nadledvin, což bylo interpretováno jako odpověď na diuretický účinek felodipinu. U samic potkanů byla při dávkování 48 mg/kg pozorována dilatace a zbytnění tlustého střeva. U psů byla pozorována hyperplazie dásní po 6 měsících podávání 1 až 2 mg/kg dvakrát denně, ale nikoliv při podávání 0,3 mg/kg dvakrát denně po dobu 12 měsíců.

Ramipril

Podávání denních dávek 40 mg/kg laboratorním potkanům vedlo k porušení elektrolytové rovnováhy a anémii. Po podávání dávek > 3,2 mg/kg byly u potkanů pozorovány některé změny v morfologii ledvin (atrofie distálních tubulů), což je důsledkem farmakodynamického účinku. U psů a opic došlo po podávání dávek > 250 mg/kg ke známkám posunu elektrolytové rovnováhy v plazmě a změnám krevního obrazu. Tyto změny jsou důsledkem skupinového farmakodynamického účinku. Oba pokusné druhy tolerovaly denní dávky 2,5 mg/kg a 8 mg/kg beze změn.

Felodipin + ramipril

Studie na chronickou toxicitu po dobu 3 měsíců byly provedeny u laboratorních potkanů a opic rodu Rhesus s kombinací obou látek v poměru 1:1. Nebyly pozorovány žádné neočekávané nebo aditivní toxické vlivy kombinace ve srovnání s jednotlivými složkami kombinace.

Reprodukční toxicita

Felodipin

Ve studii zaměřené na plodnost a všeobecné reprodukční chování u laboratorních potkanů léčených felodipinem bylo ve skupinách se střední a vysokou dávkou felodipinu pozorováno prodloužení doby porodu spojené s vyšší úmrtností v průběhu porodu i postnatálně. Tento účinek je připisován inhibičnímu vlivu vysokých dávek felodipinu na kontraktilitu dělohy. Nebyly pozorovány žádné poruchy plodnosti, pokud byl felodipin podáván potkanům v terapeutickém dávkovém rozmezí. Reprodukční studie na králících prokázaly na dávce závislé reverzibilní zvětšení prsních žláz u samic a končetinové anomálie u plodů. Anomálie u plodů byly zaznamenány, pokud byl felodipin podáván v počátečních fázích vývoje plodu, tj. před 15 dnem březosti.

Ramipril

Studie na laboratorních potkanech, králících a opicích neodhalily teratogenní vlastnosti ramiprilu.

U potkanů nebyla ovlivněna plodnost. Denní dávky > 50 mg/kg v průběhu březosti a laktace u potkanů vedly k ireverzibilní dilataci ledvinných pánviček u mláďat.

Mutagenita

Felodipin

Testování mutagenicity za použití 4 různých testů neodhalilo mutagenní vlastnosti felodipinu.

Ramipril

Testování na mutagenitu a genotoxicitu několika testy neodhalilo mutagenní vlastnosti ani genotoxický potenciál ramiprilu.

Kancerogenita

Felodipin

Studie byly provedeny na myších a laboratorních potkanech. U potkanů byly pozorovány tumory intersticiálních buněk varlat. Tento druhově specifický účinek byl způsoben vlivem felodipinu na endokrinní systém potkanů.

Ramipril

Dlouhodobé studie na myších a laboratorních potkanech neprokázaly kancerogenní účinek ramiprilu. Hyperplazie oxyfilních buněk ledvinných tubulů u potkanů je považována za odpověď na funkční a morfologické změny a nikoliv za možnou neoplazii nebo prekancerózu.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Jádro: hypromelosa 2910/5, laktosa, předbobtnalý kukuřičný škrob, mikrokrystalická celulosa, žlutý oxid železitý (E172), natrium-stearyl-fumarát, hydrogenricino­makrogol 2000, hyprolosa, propyl-gallát, hypromelosa 2910/50, hypromelosa 2506/10000, hlinitokřemiči­tan sodný.

Potahová vrstva: hypromelosa 2910/6, makrogol 6000, žlutý oxid železitý (E172), červenohnědý oxid železitý (E 171/172), oxid titaničitý (E171), tvrdý parafin.

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

3 roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Uchovávejte při teplotě do 25 °C.

6.5 Druh obalu a obsah balení

PVC/PVDC-Al blistr, krabička.

Velikost balení: 30 a 100 tablet s řízeným uvolňováním

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

sanofi-aventis, s.r.o., Evropská 846/176a, 160 00 Praha 6, Česká republika

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

Triasyn 2,5/2,5 mg: 58/820/99-C

Triasyn 5/5 mg: 58/821/99-C

9.  DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 1.12.1999

Datum posledního prodloužení registrace: 20.11.2013

Další informace o léčivu TRIASYN

Jak se TRIASYN podává: perorální podání - tableta s řízeným uvolňováním
Výdej léku: na lékařský předpis

Balení: Blistr
Velikost balení: 100

Držitel rozhodnutí o registraci daného léku v České republice:
sanofi-aventis, s.r.o., Praha
E-mail: cz-info@sanofi.com
Telefon: 233086111