DEXLIQ - souhrnné informace

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Dexliq 4 mg/ml perorální roztok

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jeden ml roztoku obsahuje dexamethasonum 4 mg (jako dexamethasoni natrii phosphas)

Pomocné látky se známým účinkem: Jeden ml roztoku obsahuje 275 mg tekutého maltitolu (E965), 98 mg sorbitolu (E420) a 0,2 mg ethanolu.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Perorální roztok

Bezbarvý až nažloutlý roztok s vůní máty.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Dexliq je indikován k použití u následujících stavů:

Infekce a infestace: Tuberkulózní meningitida, pouze ve spojení s antinfekční terapií.

Novotvary benigní, maligní a nespecifikované (včetně cyst a polypů):

• – Paliativní léčba nádorových onemocnění.

• – Profylaxe a léčba zvracení vyvolaného cytostatiky, emetogenní chemoterapie v rámci antiemetické léčby.

• – Léčba symptomatického mnohočetného myelomu, akutní lymfatické/lym­foblastické leukémie, Hodgkinovy nemoci a non-Hodgkinského lymfomu v kombinaci s dalšími léčivými přípravky.

Poruchy krve a lymfatického systému: Idiopatická trombocytopenická purpura u dospělých.

Poruchy imunitního systému: Iniciální léčba autoimunitních onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes.

Endokrinní poruchy: diagnostické testování adrenokortikální hyperfunkce (dexamethasonový supresní test).

Poruchy nervového systému:

• – edém mozku (pouze se symptomy intrakraniálního tlaku prokázanými počítačovou tomografií) vyvolaný nádorem mozku, neurochirurgickým zákrokem nebo mozkovým abscesem.

Cévní poruchy: Aktivní fáze systémových vaskulitid, jako je panarteritis nodosa (v případě současných pozitivních sérologických výsledků na hepatitidu B má být délka léčby omezena na dva týdny).

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy:

• – Akutní exacerbace astmatu, pokud je použití perorálního kortikosteroidu adekvátní

• – Subglotická laryngitida.

Poruchy kůže a podkožní tkáně: Iniciální léčba rozsáhlých, závažných, akutních kožních onemocnění reagujících na glukokortikoidy, např. erytrodermie, pemphigus vulgaris.

Poruchy kosterní a svalové soustavy a pojivové tkáně:

• – Závažný progresivní průběh aktivní revmatoidní artritidy, například rychle postupující destruktivní formy a/nebo extraartikulární projevy.

• – Závažný průběh juvenilní idiopatické artritidy (Stillova nemoc).

• – Myozitida

Chirurgické a lékařské zákroky: Prevence a léčba pooperačního zvracení spolu s antiemetickou léčbou.

4.2 Dávkování a způsob podání

Dávkování

Dospělí

Obecná doporučení:

Dávkování má být titrováno dle individuální odpovědi a povahy onemocnění. Pro minimalizaci nežádoucích účinků je třeba použít nejnižší možnou účinnou dávku (viz bod 4.8 Nežádoucí účinky).

Iniciální dávka se pohybuje mezi 0,5 až 9 mg denně v závislosti na léčeném onemocnění. U těžších onemocnění mohou být zapotřebí dávky vyšší než 9 mg za den. Úvodní dávkování má být zachováno, popřípadě upraveno tak, aby se dosáhlo uspokojivé odpovědi pacienta. Jak podávání dávky večer, které je vhodné ke zmírnění ranní ztuhlosti, tak rozdělený režim dávkování jsou spojeny s vyšším útlumem osy hypotalamus-hypofýza-kůra nadledvin. Pokud po odpovídajícím časovém období není dosaženo uspokojivé klinické odpovědi, ukončete léčbu přípravkem Dexliq a převeďte pacienta na jinou terapii.

Je-li úvodní odpověď příznivá, je třeba stanovit udržovací dávku postupným snižování dávky až na nejnižší dávku, která je ještě dostatečná k udržení adekvátní klinické odpovědi. Při dlouhodobém podávání by dávka optimálně neměla překročit 1,5 mg přípravku Dexliq denně.

Pacienti mají být sledováni kvůli příznakům, které by mohly vyžadovat úpravu dávkování. Může se jednat o změny klinického stavu vyplývající z remise nebo exacerbace nemoci, individuální odpověď na lék a vliv stresu (např. operace, infekce, úraz). Během stresového období může být nutné přechodně zvýšit dávkování.

Pokud má být léčba tímto léčivým přípravkem ukončena po podávání delším než několik dnů, vysazení má být postupné.

Přechod z jiných glukokortikoidů na přípravek Dexliq může být usnadněn následujícím vyjádření ekvivalentů:

Ve vztahu miligram na miligram je dexamethason přibližně ekvivalentní betamethasonu, 4× až 6× účinnější než methylprednisolon a triamcinolon, 6× až 8× účinnější než prednison a prednisolon, 25× až 30× účinnější než hydrokortison a asi 35× účinnější než kortison.

Dlouhodobá léčba

Při dlouhodobé léčbě některých stavů má být glukokortikoidní léčba po iniciální terapii převedena z dexamethasonu na prednison/pred­nisolon, aby se zamezilo útlumu funkce kůry nadledvin.

Akutní, spontánně ustupující alergické poruchy nebo akutní exacerbace chronických alergických poruch.

Doporučuje se následující dávkovací režim kombinující parenterální a perorální terapii (objemy odpovídající miligramům dexamethasonu jsou znázorněny na perorální stříkačce):

První den: Injekce natrium-dexamethason-fosfátu 4 mg nebo 8 mg intramuskulárně.

Druhý den: 1 mg dexamethasonu přípravku Dexliq 4 mg/ml perorální roztok dvakrát

denně.

Třetí den: 1 mg dexamethasonu přípravku Dexliq 4 mg/ml perorální roztok dvakrát

denně.

Čtvrtý den: 0,5 mg dexamethasonu přípavku Dexliq 4 mg/ml perorální roztok dvakrát

denně.

Pátý den: 0,5 mg dexamethasonu přípravku Dexliq 4 mg/ml perorální roztok dvakrát

denně.

Šestý den: 0,5 mg dexamethasonu přípravku Dexliq 4 mg/ml perorální roztok.

Sedmý den: 0,5 mg dexamethasonu přípravku Dexliq 4 mg/ml perorální roztok.

Osmý den: Kontrolní hodnocení.

Tento režim je navržen tak, aby zajistil adekvátní terapii během akutních epizod, a zároveň minimalizoval riziko předávkování u chronických případů.

Zvýšený intrakraniální tlak

Iniciální terapie je obvykle injekční. Je-li nutná udržovací terapie, injekční léčba má být co nejdříve převedena na Dexliq. K paliativní léčbě pacientů s rekurentními nebo neoperovatelnými mozkovými nádory má být udržovací dávkování vypočteno individuálně. Účinné může být dávkování 2 mg dvakrát až třikrát denně. Vždy se má používat nejnižší dávka nutná ke kontrole symptomů.

Dexamethasonové supresní testy:

1. Testy na Cushingův syndrom:

V 11:00 dopoledne se podají 2 mg dexamethasonu přípravku Dexliq 4 mg/ml perorální roztok. Další den v 8:00 ráno se poté odeberou krevní vzorky na stanovení plazmatické hladiny kortizolu.

Je-li zapotřebí větší přesnosti, podává se 0,5 mg dexamethasonu přípravku Dexliq 4 mg/ml perorální roztok po 6 hodinách po dobu 48 hodin. Krev na stanovení plazmatické hladiny kortizolu se odebere třetí den v 8:00 ráno.

Ke stanovení exkrece 17-hydroxykortikos­teroidu má být proveden 24hodinový sběr moči.

2. Test k odlišení Cushingova syndromu způsobeného nadměrným vylučováním hypofyzárního ACTH od syndromu způsobeného jinými příčinami:

Podávají se 2 mg dexamethasonu přípravku Dexliq 4 mg/ml perorální roztok po 6 hodinách po dobu 48 hodin. Krev na stanovení plazmatické hladiny kortizolu se odebere třetí den v 8:00 ráno.

Ke stanovení exkrece 17-hydroxykortikos­teroidu má být proveden 24hodinový sběr moči.

Pediatrická populace

Dávkování má být omezeno na jednu dávku obden, aby se zamezilo zpomalení růstu a minimalizoval útlum osy hypotalamus-hypofýza-kůra nadledvin.

Starší pacienti

Léčba starších pacientů, zejména pokud je dlouhodobá, má být plánována s ohledem na závažnější následky běžných nežádoucích účinků kortikosteroidů ve stáří.

Porucha funkce funkce ledvin a jater

U pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater musí být dávka dexamethasonu upravena.

Způsob podání

Perorální podání.

Tento léčivý přípravek je dodáván s 3ml stříkačkou se stupnicí znázorňující dávky a „zalisovaným“ adaptérem na stříkačku/lahev. Jednotlivý dílek na stupnici odpovídá 0,5 ml dexamethasonu.

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

Systémová infekce, pokud se nepoužije specifická antiinfekční terapie.

Systémové mykotické infekce.

Žaludeční vřed nebo duodenální vřed.

Infekce tropickými hlísty.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Nežádoucí účinky lze minimalizovat použitím nejnižší ještě účinné dávky na co nejkratší období, a podáváním denní dávky v jedné ranní dávce nebo, kdykoli je to možné, v jedné dávce podávané obden. Pacienta je třeba pravidelně sledovat a upravovat jeho dávku podle aktivity onemocnění. Je-li možné snížení dávky, snižování má být postupné (viz bod 4.2 Dávkování a způsob podání).

Adrenální suprese

Adrenokortikální insuficience, kterou způsobuje glukokortikoidní léčba, může v závislosti na dávce a délce léčby přetrvávat několik měsíců až let po ukončení léčby. Vysazení kortikosteroidů u dlouhodobé terapie musí proto vždy probíhat postupně, aby se předešlo akutnímu selhání nadledvin, přičemž v závislosti na dávce a trvání léčby má být dávkování snižováno postupně během týdnů nebo měsíců. U pacientů, kteří dostávali vyšší dávky systémových kortikosteroidů, než je fyziologické množství (přibližně 1 mg dexamethasonu) po dobu delší než 3 týdny, nemá být léčba ukončena náhle.

Postup snižování dávky ve velké míře závisí na tom, jestli je pravděpodobný relaps onemocnění po snížení dávky systémových kortikosteroidů. Během snižování dávky může být nutné klinické hodnocení aktivity nemoci.

Pokud není pravděpodobný relaps onemocnění po ukončení podávání systémových kortikosteroidů, ale jsou pochybnosti ohledně útlumu osy hypotalamus-hypofýza-kůra nadledvin (HPA), dávku systémových kortikosteroidů lze rychle snížit na fyziologické dávky. Jakmile je dosaženo dávky 1 mg dexamethasonu denně, snižování dávky má být pomalejší, aby se umožnila obnova funkce osy HPA.

Pokud se předpokládá, že je relaps onemocnění nepravděpodobný, je možné náhlé ukončení systémové léčby kortikosteroidy kratší než 3 týdny.

Je nepravděpodobné, že by náhlé vysazení dávek do 6 mg dexamethasonu denně užívaných 3 týdny způsobilo klinicky relevantní útlum osy HPA u většiny pacientů.

V následujících skupinách pacientů má být zváženo postupné ukončování systémové terapie kortikosteroidy i po cyklech trvajících 3 týdny a kratších:

• – Pacienti s opakovanými cykly léčby systémovými kortikosteroidy, zejména pokud byly užívány déle než 3 týdny.

• – Pokud byl během jednoho roku po ukončení dlouhodobé terapie (měsíce či roky) předepsán krátký cyklus.

• – Pacienti s jinými důvody pro insuficienci kůry nadledvin, než je exogenní kortikosteroidní terapie.

• – Pacienti dostávající dávky systémových kortikosteroidů vyšší než 6 mg dexamethasonu.

• – Pacienti opakovaně užívající dávky večer.

Onemocnění vyžadující zvláštní pozornost

Léčba přípravkem Dexliq má být zahájena pouze v případě nejzávažnějších indikací, a pokud je to nutné, má být podávána současně s cílenou antiinfekční léčbou při následujících onemocněních:

• – Akutní virové infekce (herpes zoster, herpes simplex, plané neštovice, herpetická keratitida)

• – HBsAg pozitivní chronická aktivní hepatitida

• – Asi 8 týdnů před a až 2 týdny po vakcinaci živými vakcínami

• – Systémové mykózy a parazitózy (např. hlístice)

• – Poliomyelitida

• – Lymfadenitida po BCG vakcinaci

• – Akutní a chronické bakteriální infekce

• – Při anamnéze tuberkulózy (riziko reaktivace) používat pouze při ochranné léčbě tuberkulostatiky

• – Gastrointesti­nálních vředech

• – Závažné osteoporóze

• – Obtížně kontrolovatelné hypertenzi

• – Obtížně kontrolovatelném diabetu mellitu

• – Psychiatrických poruchách (též v anamnéze)

• – Glaukomech s úzkým a širokým úhlem

• – Vředech či poraněních rohovky

• – Závažném srdečním selhání

Anafylaktická reakce

Mohou se objevit závažné anafylaktické reakce.

Zánět šlach

Riziko zánětu a ruptury šlach se zvyšuje u pacientů léčených současně glukokortikoidy a fluorochinolony.

Myasthenia gravis

Během léčby dexamethasonem může zpočátku dojít k exacerbaci myasthenie gravis.

Otok mozku nebo zvýšený nitrolební tlak

Kortikosteroidy nemají být používány při úrazech hlavy, neboť zřejmě nebudou mít žádný přínos nebo mohou dokonce mohou být škodlivé.

Intestinální perforace

Vzhledem k riziku perforace střev má být Dexliq užíván pouze tehdy, pokud jsou k tomu závažné důvody a pokud je prováděno odpovídající sledování, při:

• – Závažné ulcerózní kolitidě s rizikem perforace

• – Divertikulitidě

• – Enteroanastomóze (ihned po operaci)

U pacientů léčených vysokými dávkami glukokortikodiů nemusí být známky peritoneálního dráždění po gastrointestinální perforaci přítomny.

Souběžná onemocnění a stres

Při dlouhodobé terapii vyžaduje jakékoli souběžné onemocnění, trauma, stres či chirurgický zákrok dočasné zvýšení dávky. Pokud byly kortikosteroidy vysazeny po dlouhodobé terapii, může být nutné jejich dočasné opětovné nasazení.

Pacienti ve stresu mohou vyžadovat zvýšení dávek kortikosteroidů před, během a po stresovém období.

Během léčby přípravkem Dexliq pro specifické tělesné stresové stavy (trauma, operace, porod atd.) může být zapotřebí přechodné zvýšení dávky. I v případě dlouhodobé adrenokortikální insuficience po ukončení léčby může být během tělesně stresových situací nutné podávání kortikosteroidů. Akutní adrenokortikální insuficienci způsobenou terapií je možno minimalizovat pomalým snižováním dávky až do plánovaného okamžiku ukončení léčby.

Protizánětlivé/i­munosupresivní účinky/infekce

Kortikosteroidy mohou způsobit exacerbaci systémových mykotických infekcí a nemají být používány, pokud nejsou nutné ke kontrole lékových reakcí na amfotericin. Hlášeny též byly případy zvětšení srdečního svalu a srdečního selhání po souběžném použití amfotericinu a hydrokortisonu.

Podávání vakcín obsahujících živé viry je kontraindikováno u osob užívajících imunosupresivní dávky kortikosteroidů. Pokud jsou inaktivované virové či bakteriální vakcíny podávány jedincům užívajícím imunosupresivní dávky kortikosteroidů, nemusí být dosaženo očekávané sérové protilátkové odpovědi.

Potlačení zánětlivé odpovědi a imunitní funkce zvyšuje citlivost vůči infekcím a jejich závažnost. Klinické projevy mohou být atypické a závažné infekce jako septikémie a tuberkulóza mohou být maskovány, tudíž mohou dosáhnout pokročilého stadia dříve, než budou rozpoznány.

Kdykoli je to třeba, glukokortikoidní terapie má být doprovázena adekvátní antimikrobiální terapií, např. při tuberkulóze a virových a mykotických infekcích oka.

Léčba přípravkem Dexliq může zakrýt symptomy stávající či rozvíjející se infekce, a tím ztížit diagnózu. U pacientů léčených kortikosteroidy může být snížena rezistence a schopnost lokalizovat možné infekce.

Zvláštní pozornost se má věnovat planým neštovicím, neboť toto obvykle nezávažné onemocnění může být pro pacienty s imunosupresí fatální. Pacienty (nebo rodiče dětí), kteří nemají v anamnéze plané neštovice, je třeba upozornit, aby se vyhnuli kontaktu s osobami s planými neštovicemi nebo s herpetickou infekcí, a pokud k tomuto kontaktu dojde, měli by vyhledat okamžitou lékařskou pomoc. Neimunní pacienty, kteří jsou nebo byli v předchozích 3 měsících léčeni kortikoidy, je nutno pasivně imunizovat imunoglobulinem proti varicelle/zoster (VZIG), který musí být podán do 10 dnů od expozice. V případě potvrzené diagnózy planých neštovic je třeba speciální péče a urgentní léčba. Léčba kortikosteroidy nemá být přerušena a může být nutné dávky zvýšit.

U pacientů s imunosupresí mohou mít spalničky závažnější nebo dokonce fatální průběh. U těchto dětí či dospělých je třeba pečlivě dbát na zabránění expozici spalničkám. Pokud k expozici dojde, může být nutná profylaxe intramuskulárním poolovaným imunoglobulinem (IG). Exponovaným pacientům je třeba doporučit, aby neprodleně vyhledali lékařskou pomoc.

Kortikosteroidy mohou aktivovat latentní amébiázu nebo strongyloidózu nebo vyvolat exacerbaci aktivního onemocnění. Může dojít k aktivaci latentního onemocnění nebo k exacerbaci současně přítomných infekcí způsobených patogeny včetně Amoeba, Candida, Cryptococcus, Mycobacterium, Nocardia, Pneumocystis nebo Toxoplasma. Doporučuje se tyto infekce vyloučit před zahájením terapie kortikosteroidy, zejména u pacientů, kteří pobývali v tropických oblastech nebo kteří mají neobjasněný průjem.

Z jedné zprávy vyplývá, že použití kortikosteroidů u cerebrální malárie je spojeno s prodlouženým kómatem a zvýšeným výskytem pneumonie a gastrointesti­nálního krvácení, proto kortikosteroidy nemají být u cerebrální formy malárie používány.

Psychiatrické reakce

Pacienti a/nebo jejich pečovatelé mají být upozorněni, že se při léčbě systémovými steroidy mohou vyskytnout potenciálně závažné psychiatrické nežádoucí účinky (viz bod 4.8). Symptomy se obvykle objevují během několika dnů či týdnů po zahájení léčby. Riziko může být vyšší při vyšších dávkách/systémové expozici (viz také bod 4.5 Farmakoki­netické interakce, které mohou zvýšit riziko nežádoucích účinků), ačkoli hladina dávky neumožňuje predikci nástupu, typu, závažnosti či délky reakcí. Většina reakcí vymizí po zvýšení dávky nebo ukončení léčby, nicméně může být zapotřebí specifická léčba.

Pacientům a/nebo jejich pečovatelům má být doporučeno, aby vyhledali lékařskou pomoc, pokud se rozvinou varovné psychologické symptomy, zejména při podezření na depresivní náladu nebo ssebevražedné myšlenky. Pacienti a/nebo jejich pečovatelé mají též věnovat pozornost možným psychiatrickým poruchám, které se vyskytnou během nebo těsně po zvýšení dávky/ukončení léčby systémovými steroidy, ačkoli takové reakce byly hlášeny méně často.

Zvláštní opatrnosti je zapotřebí při zvažování léčby systémovými kortikosteroidy u pacientů, kteří v současné době trpí nebo mají anamnézu závažných afektivních poruch v minulosti nebo u příbuzných v první linii. Mezi takové poruchy patří deprese nebo bipolární porucha a předchozí steroidní psychóza.

Poruchy oka

Dlouhodobé používání kortikosteroidů může způsobit subkapsulární kataraktu, glaukom s možným poškozením optických nervů, chorioretinopatii, která může mít za následek poruchu zraku včetně ztráty zraku, a může přispět k rozvoji sekundárních očních infekcí způsobených plísněmi či viry. Zvláštní opatrnosti je zapotřebí při léčbě pacientů s glaukomem (nebo rodinnou anamnézou glaukomu) a při léčbě pacientů s oční infekcí herpes simplex, z důvodu možnosti perforace rohovky.

Porucha rovnováhy elektrolytů

Průměrné a vysoké dávky hydrokortizonu či kortizonu mohou způsobit zvýšení krevního tlaku, retenci solí a vody a zvýšené vylučování draslíku, nicméně výskyt těchto účinků je méně pravděpodobný u syntetických derivátů, s výjimkou užívání vysokých dávek. Během terapie kortikosteroidy může být zapotřebí omezení příjmu soli ve stravě a suplementace draslíku. Všechny kortiko steroidy zvyšují vylučování vápníku.

Zvláštní opatrnosti je zapotřebí při léčbě pacientů s poruchou funkce ledvin, hypertenzí a městnavým srdečním selháním.

Další opatření

Při podávání přípravku Dexliq diabetikům je třeba vzít v úvahu vyšší potřebu inzulinu či perorálních antidiabetik.

Během léčby přípravkem Dexliq je nezbytné pravidelné monitorování krevního tlaku, zejména během podávání vyšších dávek a u pacientů, u nichž se nedaří vysoký krevní tlak regulovat.

Vzhledem k riziku zhoršení stavu mají být pacienti se závažnou srdeční insuficiencí pečlivě monitorováni.

U pacientů léčených vysokými dávkami dexamethasonu se může vyskytnout bradykardie.

Opatrnosti je zapotřebí při podávání kortikosteroidů pacientům po nedávno prodělaném infarktu myokardu, neboť byla hlášena ruptura myokardu.

Kortikosteroidy mají být používány s opatrností u pacientů s migrénou, neboť mohou způsobit retenci tekutin.

Po podání systémových kortikosteroidů byla hlášena feochromocytomová krize, která může být fatální. Kortikosteroidy mají být podány pacientům s podezřením na feochromocytom nebo prokázaným feochromocytomem pouze po adekvátním posouzení poměru rizika a přínosu.

Během dlouhodobé léčby přípravkem Dexliq se doporučují pravidelné lékařské kontroly (včetně vyšetření zraku v tříměsíčních intervalech).

Při užívání vysokých dávek má být monitorován dostatečný příjem vápníku a omezení sodíku, stejně tak i sérové hladiny draslíku. V závislosti na délce léčby a dávkování lze očekávat negativní vliv na metabolismus vápníku, proto se doporučuje profylaxe osteoporózy, zejména v přítomnosti souběžných rizikových faktorů, jako je rodinná dispozice, vyšší věk, věk po menopauze, nedostatečný příjem bílkovin a vápníku, těžké kuřáctví, nadměrná konzumace alkoholu a nedostatečná tělesná aktivita. Prevence spočívá v dostatečném příjmu vápníku a vitaminu D a tělesné aktivitě. V případě již existující osteoporózy má být zvážena další léčba.

Při přerušení nebo ukončení dlouhodobého podávání glukokortikoidů je třeba vzít v úvahu následující rizika:

• – Exacerbace nebo relaps základního onemocnění, akutní adrenální insuficience, syndrom z vysazení kortikosteroidů.

• – Některá virová onemocnění (plané neštovice, spalničky) u pacientů léčených glukokortikoidy mohou být velmi závažná.

• – Děti a osoby se sníženou imunitou, které v minulosti neprodělaly plané neštovice nebo spalničky, jsou zvláště ohroženy. Pokud se tyto osoby dostanou do kontaktu s osobami infikovanými spalničkami nebo planými neštovicemi během léčby přípravkem Dexliq, má být v případě potřeby nasazena preventivní léčba.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Vliv jiných léčivých přípravků na dexamethason

Dexamethason je metabolizován prostřednictvím cytochromu P450 3A4 (CYP3A4). Souběžné podávání dexamethasonu s induktory CYP3A4, jako je fenytoin, barbituráty, efedrin, rifabutin, karbamazepin a rifampicin, může vést k poklesu plazmatických koncentrací dexamethasonu a může být nutné zvýšení dávky. Souběžné podávání inhibitorů CYP3A4, jako je ketokonazol, ritonavir a erythromycin, může vést ke zvýšení plazmatických koncentrací dexamethasonu.

Tyto interakce mohou též ovlivnit dexamethasonový supresní test, který má být tudíž interpretován s opatrností během podávání látek ovlivňujících metabolismus dexamethasonu.

Ketokonazol může zvýšit plazmatické koncentrace dexamethasonu prostřednictvím inhibice CYP3A4, ale může též tlumit syntézu kortikosteroidů v kůře nadledvin, a tím způsobit útlum její funkce při vysazení kortikosteroid­ní léčby.

Efedrin může zvýšit metabolickou clearance kortikosteroidů způsobující pokles plazmatických hladin. Může být nutné zvýšení dávky kortikosteroidu.

Hlášeny byly falešně negativní výsledky dexamethasonového supresního testu u pacientů léčených indometacinem.

Antibiotika: Bylo hlášeno, že makrolidová antibiotika způsobují signifikantní pokles clearance kortikosteroidů.

Inhibitory cholinesterázy: Současné užívání inhibitorů cholinesteráz a kortikosteroidů může způsobit závažnou svalovou slabost u pacientů s onemocněním myasthenia gravis. Pokud je to možné, má být léčba inhibitory cholinesterázy přerušena alespoň 24 hodin před zahájením léčby kortikosteroidy.

Kolestyramin: Kolestyramin může snížit absorpci dexamethasonu.

Estrogeny včetně perorálních kontraceptiv: Estrogeny mohou snížit hepatální metabolismus některých kortikosteroidů, a tím zvýšit jejich účinnost.

Aminoglutethimid: Snížení účinnosti dexamethasonu v důsledku zvýšení jeho metabolismu. Může být nutná úprava dávkování dexamethasonu.

Gastrointestinální topické látky, antacida, živočišné uhlí: Hlášena byla snížená absorpce glukokortikoidů v gastrointes­tinálním traktu u prednisolonu a dexamethasonu. Proto mají být glukokortikoidy používány odděleně od gastrointesti­nálních topických látek, antacid a živočišného uhlí, s odstupem nejméně 2 hodin.

Vliv dexamethasonu na jiné léčivé přípravky

Dexamethason je středně účinný induktor CYP3A4. Souběžné podávání dexamethasonu s látkami metabolizovanými prostřednictvím CYP3A4 může vést ke zvýšení clearance a poklesu plazmatických koncentrací těchto látek.

Kortikosteroidy zvyšují renální clearance salicylátů, proto má být dávkování salicylátů po vysazení steroidní léčby sníženo.

Kortikosteroidy antagonizují požadovanou účinnost hypoglykemických látek (včetně inzulínu), antihypertenziv a diuretik.

Hypokalemický efekt acetazolamidu, kličkových diuretik, thiazidových diuretik, injekcí amfotericinu B, kalium depleční diuretika, (glukomineralo)-kortikosteroidů, tetrakosaktidu a karbonoxolonu se zvýší. Hypokalemie podporuje vznik srdečních arytmií, zejména torsade de pointes, a zvyšuje toxicitu srdečních glykosidů. Před zahájením léčby kortikosteroidy je třeba upravit hypokalemii. Kromě toho byly hlášeny případy, kdy současné použití amfotericinu B a hydrokortizonu vedlo ke zvětšení srdce a městnavému srdečnímu selhání.

Léky k léčbě vředů: Karbenoxolon zvyšuje riziko hypokalemie.

Chlorochin, hydroxychlorochin a meflochin: Zvýšené riziko myopatie a kardiomyopatie.

Souběžné podávání ACE inhibitorů zvyšuje riziko poruch krve.

Účinky antihypertenziv na snížení krevního tlaku mohou být kortikosteroidy ovlivněny. Během léčby dexamethasonem může být nutná úprava dávky antihypertenzní léč­by.

Riziko zánětu a ruptury šlach se zvyšuje u pacientů léčených současně glukokortikoidy a fluorochinolony.

Atropin a další anticholinergika: Během souběžného podávání s dexamethasonem se může objevit zvýšení nitroočního tlaku.

Nepolarizační myorelaxancia: myorelaxační účinek může přetrvávat déle.

Somatotropin: účinek na růstový hormon může být snížen.

Protirelin: Při podávání protirelinu může být zaznamenán pokles zvyšování hladiny TSH.

Sultoprid je dáván do spojitosti s komorovými arytmiemi, zejména torsade de pointes. Tato kombinace se nedoporučuje.

Pacienti užívající NSAID mají být monitorováni, neboť může dojít ke zvýšení výskytu a/nebo závažnosti gastrointesti­nálních vředů. Také kyselina acetylsalicylová má být s opatrností používána společně s kortikosteroidy u hypoprotrom­binemie.

Cyklosporin: Při souběžném podávání cyklosporinu a kortikosteroidů může dojít ke zvýšení aktivity obou látek. Při souběžném použití byly zaznamenány záchvaty křečí.

Thalidomid: Souběžné podávání s thalidomidem vyžaduje opatrnost, neboť při souběžném použití byla hlášena toxická epidermální nekrolýza.

Kortikosteroidy mohou ovlivnit test s nitrotetrazo­liovou modří na bakteriální infekce a vyvolat falešně negativní výsledky.

Živé oslabené vakcíny: Riziko fatálního systémového onemocnění.

Prazikvantel: Pokles plazmatických koncentrací prazikvantelu s rizikem selhání léčby v důsledku jeho zvýšeného hepatálního metabolismu dexamethasonem.

Perorální antikoagulancia: Možný vliv kortikosteroidní terapie na metabolismus perorálních antikoagulancií a na faktory krevní srážlivosti. Při vysokých dávkách nebo léčbě delší než 10 dnů existuje riziko krvácení specifické pro kortikosteroidní terapii (sliznice gastrointesti­nálního traktu, cévní fragilita). Pacienti užívající kortikosteroidy souběžně s perorálními antikoagulancii mají být pečlivě monitorováni (kontroly 8. den a dále každé 2 týdny během léčby a po ukončení léčby).

Inzulin, deriváty sulfonylmočoviny, metformin: Vzestup hladiny glukózy v krvi, někdy s diabetickou ketózou, jelikož kortikosteroidy narušují toleranci sacharidů. Proto má pacient provádět samovyšetření glykemie v krvi a moči, zejména na začátku léčby.

Isoniazid: U prednisolonu byl zaznamenán pokles plazmatických hladin isoniazidu. Předpokládaným mechanismem je zvýšení hepatálního metabolismu isoniazidu a pokles hepatálního metabolismu glukokortikoidů. Pacienti užívající isoniazid mají být pečlivě monitorováni.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Dexamethason prochází placentou. Podávání kortikosteroidů březím zvířatům může způsobit abnormality ve vývoji plodu, včetně rozštěpu patra, intrauterinní retardace růstu a účinků na růst mozku a vývoj. Neexistuje žádný důkaz, že kortikosteroidy vedou ke zvýšenému výskytu vrozených vad, jako je například rozštěp patra/rtu, u člověka (viz bod 5.3). Dlouhodobá nebo opakovaná léčba kortikosteroidy v těhotenství zvyšuje riziko intrauterinní retardace růstu. U novorozenců vystavených kortikosteroidům v prenatálním období existuje zvýšené riziko adrenální insuficience, která za normálních okolností podléhá spontánní postnatální regresi a vzácně má klinický význam. Dexamethason má být předepisován během těhotenství, a zejména v prvním trimestru, pouze v případě, že přínos léčby převáží rizika pro matku a dítě.

Kojení

Glukokortikoidy jsou vylučovány do mateřského mléka. Rizika pro kojence nejsou známa. Je však třeba zvláštní opatrnosti vzhledem k indikaci během těhotenství. Pokud příslušný stav vyžaduje vyšší dávky, léčba má být ukončena.

Fertilita

Údaje o vlivu dexamethasonu na fertilitu u zvířat či člověka nejsou k dispozici.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Dexliq nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje.

4.8 Nežádoucí účinky

Výskyt očekávaných nežádoucích účinků, jako je např. útlum osy hypotalamus-hypofýza-kůra nadledvin, koreluje s relativní účinností látky, dávkou, denní dobou podávání a délkou léčby. Při krátkodobé terapii s dodržením doporučeného dávkování a za pečlivého sledování pacienta je riziko nežádoucích účinků nízké.

Mezi obvyklé nežádoucí účinky při krátkodobé léčbě dexamethasonem (dny/týdny) patří nárůst tělesné hmotnosti, psychické poruchy, intolerance glukosy a přechodná adrenokortikální insuficience. Dlouhodobá léčba dexamethasonem (měsíce/roky) obvykle způsobuje centrální obezitu, fragilitu kůže, svalovou atrofii, osteoporózu, retardaci růstu a dlouhodobou adrenokortikální insuficienci (viz také bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití)

* viz také bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Popis vybraných nežádoucích účinků

Adrenokortikální insuficience

Adrenokortikální insuficience, která je způsobena léčbou glukokortikoidy, může v závislosti na dávce a délce léčby přetrvávat po mnoho měsíců a v některých případech i po více než jeden rok po ukončení léčby (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Psychické změny

Psychické změny se projevují různou formou, z níž nejčastější je euforie. Mohou se také objevit deprese, psychotické reakce a sebevražedné tendence. Tyto stavy mohou být závažné. Obvykle se objevují během několika dnů nebo týdnů po zahájení léčby. Jejich výskyt je pravděpodobnější při vysokých dávkách. Většina těchto problémů odezní, pokud se dávka sníží nebo se lék vysadí (viz bod

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Infekce

Léčba dexamethasonem může zakrýt příznaky existující nebo rozvíjející se infekce, což ztíží diagnózu, a může vést ke zvýšenému riziku infekce (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití)

Intestinální perforace

Kortikosteroidy mohou být spojeny se zvýšeným rizikem perforace tlustého střeva při závažné ulcerózní kolitidě s rizikem perforace, divertikulitidy a enteroanastomózy (ihned po operaci).

U pacientů léčených vysokými dávkami glukokortikoidů mohou chybět známky peritoneálního dráždění po gastrointestinální perforaci (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Kardiovaskulární onemocnění

Může se vyskytnout bradykardie, zhoršení těžké srdeční insuficience a obtíže s regulací vysokého krevního tlaku. Je třeba opatrnosti při používání kortikosteroidů u pacientů, kteří nedávno prodělali infarkt myokardu, protože byla hlášena ruptura myokardu (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Pediatrická populace

Kortikosteroidy způsobují na dávce závislou inhibici růstu v raném dětství, dětství a dospívání, protože kortikosteroidy mohou vést k předčasnému uzavření epifýz, které může být nevratné (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Starší pacienti

Nežádoucí účinky systémových kortikosteroidů mohou mít závažné následky, zejména ve stáří, především osteoporózu, hypertenzi, hypokalemii, diabetes, náchylnost k infekcím a atrofii kůže (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití).

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv

Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky:

4.9 Předávkování

Zprávy o akutní toxicitě a/nebo úmrtí po předávkování glukokortikoidy jsou vzácné. Žádné antidotum není k dispozici. Léčba pravděpodobně není indikována pro reakce způsobené chronickou otravou, pokud nemá pacient stav, který by u něj způsobil neobvyklou citlivost ke škodlivým účinkům kortikosteroidů. V tomto případě má být vyprázdněn žaludek a zahájena symptomatická léčba podle potřeby. Anafylaktické a hypersenzitivní reakce mohou být léčeny epinefrinem (adrenalinem), umělou ventilací s pozitivním přetlakem a aminofylinem. Pacient má být udržován v teple a klidu. Biologický poločas dexamethasonu v plazmě je asi 190 minut.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1  Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: glukokortikoidy,

ATC kód: H02AB02.

Dexamethason je vysoce účinný a dlouhodobě působící glukokortikoid se zanedbatelnými sodík zadržujícími vlastnostmi a je proto zvláště vhodný pro použití u pacientů se srdečním selháním a hypertenzí. Jeho protizánětlivý účinek je 7krát větší než účinek prednisolonu a, stejně jako ostatní glukokortikoidy, dexamethason má též antialergické, antipyretické a imunosupresivní vlastnosti.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Dexamethason se při perorálním podávání dobře vstřebává; vrcholové plazmatické hladiny jsou dosaženy za 1 až 2 hodiny po požití a vykazují široké interindividuální rozdíly. U zdravých jedinců byl zaznamenán plazmatický poločas 3 – 6 hodin, nicméně ve studiích pacientů může být zkrácen pod 2 hodiny. Dexamethason je vázán (asi ze 77 %) na plazmatické proteiny, hlavně na albuminy. Procento vazby dexamethasonu na proteiny, na rozdíl od kortizolu, zůstává s rostoucí koncentrací steroidu prakticky nezměněno. Kortikosteroidy jsou rychle distribuovány do všech tělesných tkání. Dexamethason je metabolizován zejména v játrech, ale ta v ledvinách. Dexamethason a jeho metabolity se vylučují močí.

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Ve studiích na zvířatech byl pozorován rozštěp patra u potkanů, myší, křečků, králíků psů a primátů, nikoli však u koňů a ovcí. V některých případech byly tyto rozdíly kombinovány s defekty centrálního nervového systému a srdce. U primátů byly po expozici pozorovány účinky v mozku. Dále může dojít k intrauterinní růstové retardaci. Tyto účinky byly pozorovány po použití vysokých dávek.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Propylenglykol (E1520)

Roztok maltitolu (E965)

Mátové aroma (máta peprná, máta kadeřavá, menthol a ethanol)

Nekrystalizující sorbitol (E420)

Dihydrát natrium-citrátu (E331)

Dinatrium edetátSukralosa

Hydroxid sodný (na úpravu pH)

Čištěná voda

6.2 Inkompatibility

Vzhledem k neexistenci studií kompatibility nesmí být tento přípravek mísen s jinými léčivými přípravky.

6.3 Doba použitelnosti

18 měsíců

Po prvním otevření: 3 měsíce

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Neuchovávejte při teplotě nad 30 °C.

Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Neuchovávejte v chladničce.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Hnědá skleněná lahev (sklo třídy III) obsahující 30 ml nebo 50 ml perorálního roztoku, uzavřená dětským bezpečnostním neporušenost obalu garantujícícm šroubovacím uzávěrem s LDPE vložkou (těsněním) a LDPE adaptérem.

Každá lahev je dodávána s 3ml odměrnou stříkačkou k perorálnímu podání. Tělo a píst stříkačky jsou vyrobeny z LDPE. Stříkačka je opatřená stupnicí po 0,5 mg až do 10 mg.

Velikost balení: 30 ml nebo 50 ml. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Všechen nespotřebovaný přípravek či odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Laboratoires CTRS

63 rue de l'Est

92100 Boulogne-Billancourt

Francie

8.   REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

56/701/16-C

9.  DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 9. 8. 2017

Další informace o léčivu DEXLIQ

Jak se DEXLIQ podává: perorální podání - perorální roztok
Výdej léku: na lékařský předpis

Balení: Lahev
Velikost balení: 1X30ML

Držitel rozhodnutí o registraci daného léku v České republice:
Laboratoires CTRS, Boulogne Billancourt
E-mail: ctrs@ctrs.fr