CILOZEK - souhrnné informace

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky. Podrobnosti o hlášení nežádoucích účinků viz bod 4.8.

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Cilozek 50 mg tablety

2.   KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ"

Jedna tableta obsahuje cilostazolum 50 mg.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.  LÉKOVÁ FORMA

Tableta

Bílé až téměř bílé kulaté tablety s plochým povrchem, s průměrem 7 mm a s vyraženým číslem „50“ na jedné straně.

4.   KLINICKÉ ÚDAJE

4.1  Terapeutické indikace

Přípravek Cilozek 50 mg je indikován k prodloužení maximální vzdálenosti, kterou mohou bez bolesti ujít pacienti s intermitentní klaudikací, kteří nemají klidové bolesti a známky nekrózy periferních tkání (onemocnění periferních tepen, stadium II podle Fontaina).

Přípravek Cilozek 50 mg je indikován ve druhé linii léčby u pacientů, u nichž úprava životního stylu (včetně skončení s kouřením a programů cvičení [pod dohledem]) a další vhodné intervence nevedly k dostatečnému zlepšení symptomů intermitentní klaudikace.

4.2  Dávkování a způsob podání

Dávkování

Doporučená dávka cilostazolu je 100 mg dvakrát denně. Cilostazol se užívá 30 minut před snídaní a večeří. Bylo prokázáno, že užívání cilostazolu s jídlem zvyšuje maximální koncentrace (Cmax) cilostazolu v plazmě, což může být provázeno zvýšenou četností nežádoucích účinků.

Léčba cilostazolem by měla být iniciována lékařem se zkušenostmi s léčbou intermitentní klaudikace (viz bod 4.4).

Způsob podání

Lékař by měl pacienta po 3 měsících léčby znovu vyšetřit z důvodu případného ukončení léčby cilostazolem v případě, že je účinek léčby nedostatečný nebo nedošlo ke zlepšení symptomů onemocnění.

Pacienti léčení cilostazolem by měli pokračovat v úpravě svého životního stylu (skončení s kouřením a cvičení) a farmakologických zásazích (jako je snižování hladiny lipidů a antiagregační léčba), aby bylo sníženo riziko kardiovaskulárních příhod. Cilostazol není náhradou za takovou léčbu.

U pacientů jimž jsou podávány léky, které silně inhibují CYP3A4, například některé makrolidy, azolová antimykotika, inhibitory proteázy nebo léky, které silně inhibují CYP2C19, například omeprazol, se doporučuje snížení dávky na 50 mg dvakrát denně (viz body 4.4 a 4.5).

Starší pacienti

Na dávkování u starších pacientů nejsou žádné zvláštní požadavky.

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost u dětí nebyla dosud stanovena.

Porucha funkce ledvin

U pacientů s clearance kreatininu > 25 ml/min není nutná žádná úprava dávky. U pacientů s clearance kreatininu < 25 ml/min je cilostazol kontraindikován.

Porucha funkce jater

U pacientů s mírnou poruchou funkce jater není nezbytná žádná úprava dávky. Pro pacienty se středně těžkou nebo těžkou poruchou funkce jater nejsou k dispozici žádné údaje. Protože je cilostazol ve velké míře metabolizován jaterními enzymy, jeho podávání pacientům se středně těžkou nebo těžkou poruchou funkce jater je kontraindikováno.

4.3  Kontraindikace

• Známá hypersenzitivita na cilostazol nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1
• Těžká porucha funkce ledvin: clearance kreatininu < 25 ml/min
• Středně těžká nebo těžká porucha funkce jater
• Městnavé srdeční selhání
• Těhotenství
• Pacienti se známou predispozicí ke krvácení (např. aktivní peptické vředy, nedávná [do šesti měsíců] krvácivá cévní mozková příhoda, proliferativní diabetická retinopatie, špatně kompenzovaná hypertenze)
• Pacienti s komorovou tachykardií, komorovou fibrilací nebo multifokálními komorovými ektopickými rytmy v anamnéze, ať již s adekvátní léčbou nebo bez ní, a pacienti s prodloužením intervalu QTc
• Pacienti s anamnézou závažné tachyarytmie
• Pacienti současně léčení dvěma nebo více antiagregancii či antikoagulancii (např. kyselina acetylsalicylová, klopidogrel, heparin, warfarin, acenokumarol, dabigatran, rivaroxaban
• Pacienti s nestabilní anginou pectoris, infarktem myokardu během posledních 6 měsíců nebo koronární intervencí v posledních 6 měsících

4.4  Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Vhodnost léčby cilostazolem je nutné pečlivě posoudit společně s jinými možnostmi léčby, jako je například revaskularizace.

Na základě mechanismu účinku může cilostazol vyvolat tachykardii, palpitaci, tachyarytmii, a/nebo hypotenzi. Zvýšení srdeční frekvence související s cilostazolem je přibližně 5 až 7 tepů za minutu; u rizikových pacientů může být následkem toho vyvolána angina pectoris.

Pacienti se zvýšeným rizikem závažných koronárních nežádoucích příhod v důsledku zvýšené srdeční frekvence, např. pacienti se stabilní koronární nemocí, musí být během léčby cilostazolem pečlivě sledováni, zatímco použití cilostazolu u pacientů s nestabilní anginou pectoris nebo infarktem myokardu/koronární intervencí během posledních 6 měsíců nebo anamnézou závažné tachyarytmie je kontraindikováno (viz bod 4.3).

Při předepisování cilostazolu pacientům se síňovou nebo komorovou ektopií a pacientům s fibrilací nebo flutterem síní je nutná opatrnost.

Pacienty je nutno upozornit, aby během léčby hlásili jakoukoli krvácivou epizodu nebo snadný vznik modřin. Při krvácení do sítnice je nutné podávání cilostazolu ukončit. Další informace o riziku krvácení viz body 4.3 a 4.5.

Protože cilostazol má inhibiční účinek na agregaci krevních destiček, je možné, že při chirurgickém zákroku se při jeho užívání zvýší riziko krvácení (a to i u malých chirurgických zákroků jako je extrakce zubů). Pokud má pacient podstoupit elektivní chirurgický zákrok a antiagregační účinek u něj není nezbytný, je třeba přestat s podáváním cilostazolu 5 dní před zákrokem.

Vzácně nebo velmi vzácně byly hlášeny hematologické abnormality, mimo jiné trombocytopenie, leukopenie, agranulocytóza, pancytopenie a aplastická anémie (viz bod 4.8). U většiny pacientů se po vysazení cilostazolu stav upravil. V některých případech však měla pancytopenie a aplastická anémie fatální průběh.

Kromě hlášení epizod krvácení a snadného vzniku modřin je třeba pacienty požádat o okamžité nahlášení jakýchkoli známek, které by mohly svědčit o časném rozvoji krevní dyskrazie, jako jsou například horečky a bolesti v hrdle. Při podezření na infekci nebo jiných klinických známkách krevní dyskrazie je třeba vyšetřit kompletní krevní obraz. Při klinickém nebo laboratorním průkazu hematologických abnormalit je nutno cilostazol okamžitě vysadit.

U pacientů, kterým jsou podávány silné inhibitory CYP3A4 nebo CYP2C19, byla prokázána zvýšená hladina cilostazolu v plazmě. V takových případech je doporučována dávka 50 mg dvakrát denně (další podrobnosti viz bod 4.5).

Při podávání cilostazolu spolu s jakoukoli látkou, která má potenciál snižovat krevní tlak, je nutná opatrnost, protože je možné, že se hypotenzivní účinek prohloubí a dostaví se reflexní tachykardie. Viz též bod 4.8.

Při podávání cilostazolu spolu s jakýmikoli jinými látkami, které inhibují agregaci krevních destiček, je nutná opatrnost. Viz body 4.3 a 4.5.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Inhibitory agregace krevních destiček

Cilostazol je inhibitor PDE III s antiagregačním účinkem. V klinické studii se zdravými subjekty dávka 150 mg cilostazolu podávaná dvakrát denně po dobu pěti dní nevedla k prodloužení doby krvácení.

Kyselina acetylsalicylová (ASA)

Krátkodobé (< 4 dny) současné podávání ASA s cilostazolem v porovnání s podáváním samotné ASA patrně vedlo ke 23–25% zvýšení inhibice agregace krevních destiček indukované ADP ex vivo.

U pacientů užívajících cilostazol a ASA nebyly pozorovány žádné zřetelné trendy k vyšší četnosti krvácivých nežádoucích účinků v porovnání s pacienty, kteří užívali placebo a odpovídající dávku ASA.

Klopidogrel a jiná antiagregancia

Souběžné podávání cilostazolu a klopidogrelu nemělo žádný vliv na počet krevních destiček, protrombinový čas (PT) ani aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT). Všichni zdraví účastníci studie měli prodlouženou dobu krvácení již při podávání samotného klopidogrelu a souběžné podávání s cilostazolem nemělo významný další účinek na dobu krvácení. Při podávání cilostazolu spolu s jakýmkoli lékem, který způsobuje inhibici agregace krevních destiček, je nutná opatrnost. Je nutné v pravidelných intervalech sledovat dobu krvácení. Léčba cilostazolem je kontraindikována u pacientů užívajících dva nebo více léků s antiagregač­ními/antikoagu­lačními účinky (viz bod 4.3).

• V klinické studii CASTLE byl pozorován zvýšený výskyt hemoragie při současném užívání klopidogrelu, ASA a cilostazolu.

Perorální antikoagulancia podobná warfarinu

• V klinické studii s podáním jedné dávky nebyla pozorována inhibice metabolismu warfarinu ani vliv na parametry koagulace (PT, aPTT, doba krvácení). Je však nutná opatrnost u pacientů užívajících kombinaci cilostazolu a jakéhokoli antikoagulancia a rovněž je nutné časté monitorování, které by snížilo možnost krvácení.

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Údaje o podávání cilostazolu těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známo. Přípravek Cilozek 50 mg nesmí být v těhotenství podáván (viz bod 4.3).

Kojení

Ve studiích na zvířatech bylo hlášeno vylučování cilostazolu do mateřského mléka. Není známo, zda se cilostazol vylučuje do lidského mateřského mléka. Vzhledem k potenciálním škodlivým účinkům na novorozence kojeného matkou léčenou přípravkem Cilozek 50 mg se tento přípravek nedoporučuje během kojení podávat.

Fertilita

Cilostazol vratně narušil fertilitu samic myší, nikoliv však jiných živočišných druhů (viz bod 5.3). Klinický význam není znám.

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Cilostazol může způsobovat závrať a pacienti musí být upozorněni, že při řízení nebo obsluhování strojů je nutné zachovávat opatrnost.

4.8 Nežádoucí účinky

Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky v klinických hodnoceních byly bolest hlavy (> 30 %), průjem a abnormální stolice (po > 15%). Tyto nežádoucí účinky měly obvykle mírnou až střední intenzitu a někdy je zmírňovalo snížení dávky.

Nežádoucí účinky hlášené v klinických hodnoceních a po uvedení na trh jsou shrnuty v níže uvedené tabulce.

Jejich četnosti jsou následující:

Velmi časté (> 1/10)

Časté (> 1/100 až < 1/10)

Méně časté (> 1/1 000 až < 1/100)

Vzácné (> 1/10 000 až < 1/1000)

Velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit)

Četnosti nežádoucích účinků pozorovaných po uvedení na trh jsou považovány za neznámé (z dostupných údajů nelze určit).

Při podávání cilostazolu v kombinaci s jinými vasodilatancii způsobujícími reflexní tachykardii, např. dihydropyridinovými blokátory kalciových kanálů, bylo pozorováno zvýšení četnosti palpitací a periferního edému.

Jediným nežádoucím účinkem, který vedl k přerušení léčby u > 3 % pacientů léčených cilostazolem, byla bolest hlavy. Jinými častými příčinami přerušení léčby byly palpitace a průjem (oboje 1,1 %).

Podávání cilostazolu samotného může být spojeno s rizikem krvácení; toto riziko může být zvýšeno při podávání spolu s jakýmkoli jiným přípravkem s tímto potenciálem.

U pacientů, kteří mají diabetes, může být riziko nitroočního krvácení vyšší.

U pacientů starších 70 let bylo zjištěno zvýšení četnosti průjmu a palpitace.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky na adresu:

Státní ústav pro kontrolu léčiv

Šrobárova 48

100 41 Praha 10

Webové stránky:

4.9 Předávkování

Informace o akutním předávkování u člověka jsou omezené. Mezi očekávané známky a příznaky patří závažná bolest hlavy, průjem, tachykardie a možné srdeční arytmie.

Pacienty je nutno pozorovat a poskytnout jim podpůrnou léčbu. Žaludek je nutno vyprázdnit navozeným zvracením nebo výplachem žaludku.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Antitrombotika, inhibitory agregace krevních destiček kromě heparinu. ATC kód: B01AC

Mechanismus účinku

Z údajů zjištěných v devíti placebem kontrolovaných studiích (při nichž byl 1 634 pacientům podáván cilostazol) bylo prokázáno, že cilostazol zlepšuje námahovou kapacitu posuzovanou podle změn parametrů při testech na trenažeru chůze, nazvaných Absolute Claudication Distance (ACD -absolutní klaudikační vzdálenost, neboli maximální vzdálenost, kterou pacient ujde) a Initial Claudication Distance (ICD - minimální klaudikační vzdálenost, neboli vzdálenost, kterou pacient ujde bez bolesti). Po 24 týdnech léčby cilostazolem v dávce 100 mg dvakrát denně se zvyšuje ACD průměrně o 60,4 až 129,1 metru, ICD se zvyšuje průměrně o 47,3 až 93,6 metru.

Metaanalýza založená na rozdílech vážených průměrů v devíti studiích ukázala, že při podávání cilostazolu v dávce 100 mg dvakrát denně došlo k signifikantnímu absolutnímu celkovému zlepšení maximální vzdálenosti, kterou pacient ujde (ACD) oproti výchozímu stavu, jež bylo o 42 m lepší než při užívání placeba. To odpovídá relativnímu zlepšení o 100 % oproti placebu. Tento účinek se jevil menší u pacientů, kteří měli diabetes, než u pacientů, kteří diabetes neměli.

Farmakodynamické účinky

Studie na zvířatech prokázaly, že cilostazol má vasodilatační účinky; bylo to prokázáno také v malých studiích u člověka, v nichž byl průtok krve v oblasti kotníku měřen pomocí cirkumferenční tenzometrické pletyzmografie. Cilostazol rovněž způsobuje inhibici proliferace buněk hladkého svalu potkanů a člověka in vitro a inhibici reakce uvolňování růstového faktoru odvozeného z krevních destiček a PF-4, které jsou obsaženy v krevních destičkách.

Klinická účinnost a bezpečnost

Studie u zvířat a u člověka (in vivo a ex vivo) prokázaly, že cilostazol způsobuje reverzibilní inhibici agregace destiček. Tato inhibice je účinná proti celé řadě agregancií (včetně smykového namáhání, kyseliny arachidonové, kolagenu, ADP a adrenalinu); u člověka inhibice trvá až 12 hodin, po ukončení podávání cilostazolu dojde k obnovení agregace do 48–96 hodin, bez rebound stavu s hyperagrega­bilitou. U pacientů užívajících cilostazol byly zkoumány účinky na lipidy cirkulující v plazmě. Po 12 týdnech užívání 100 mg cilostazolu dvakrát denně došlo v porovnání s placebem ke snížení hladiny triglyceridů o 0,33 mmol/l (15 %) a zvýšení hladiny HDL-cholesterolu o 0,10 mmol/l (10 %).

Dlouhodobé účinky cilostazolu se zaměřením na mortalitu a bezpečnost byly vyhodnoceny

v randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii fáze IV. Celkem bylo léčeno cilostazolem nebo placebem po dobu až tří let 1 439 pacientů s intermitentní klaudikací bez srdečního selhání. Pokud se jedná o mortalitu, ve 36měsíční Kaplan-Meierově analýze byla pozorovaná četnost úmrtí při užívání hodnoceného přípravku s mediánem užívání 18 měsíců 5,6 % (95% interval spolehlivosti 2,8 až 8,4 %) pro užívání cilostazolu a 6,8 % (95% interval spolehlivosti 1,9 až 11,5 %) pro užívání placeba. Při dlouhodobé léčbě cilostazolem nevznikly obavy o bezpečnost přípravku.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpce

Při opakovaném podání dávek cilostazolu 100 mg dvakrát denně pacientům s onemocněním periferních tepen je dosaženo ustáleného stavu po 4 dnech.

Distribuce

95 – 98 % cilostazolu se váže na proteiny, zejména na albumin. Dehydrometabolit se váže na proteiny z 97,4 %, 4'-trans-hydroxymetabolit z 66 %.

Biotransformace

Neexistuje žádný důkaz, že cilostazol působí jako induktor jaterních mikrozomálních enzymů.

Eliminace

Zdánlivý poločas eliminace cilostazolu je 10,5 hodiny. Existují dva hlavní metabolity, dehydrocilostazol a 4'-trans-hydroxycilostazol. Oba mají podobný zdánlivý poločas. Dehydrometabolit je 4–7krát účinnější antiagregans krevních destiček než výchozí sloučenina; 4'-trans-hydroxymetabolit má pětinovou účinnost. Koncentrace dehydrometabolitu a 4'-trans-hydroxymetabolitu v krevní plazmě (měřené podle AUC) odpovídají přibližně 41 % a 12 % koncentrace cilostazolu.

Cilostazol je eliminován převážně metabolismem a následnou exkrecí metabolitů do moči. Hlavními izoenzymy, které se účastní jeho metabolismu, jsou cytochrom P-450 CYP3A4, v menším rozsahu cytochrom CYP2C19 a v ještě menším rozsahu CYP1A2.

Hlavní cestou eliminace je moč (74 %); zbytek se vylučuje do stolice. Do moči se nevylučuje měřitelné množství nezměněného cilostazolu; méně než 2 % dávky se vylučuje jako metabolit dehydrocilostazol. Přibližně 30 % dávky se vylučuje do moči jako 4'-trans-hydroxymetabolit. Zbytek se vylučuje jako metabolity. Množství žádného z nich nepřevyšuje 5 % celkového vylučovaného množství.

Linearita/neli­nearita

Cmax cilostazolu a jeho hlavních metabolitů v krevním oběhu se zvyšuje se vzrůstajícími dávkami méně než při přímé úměře. AUC pro cilostazol a jeho metabolity se však zvyšuje přímo úměrně dávce.

Farmakokinetic­ké/farmakodyna­mické vztahy

Farmakokinetika cilostazolu a jeho metabolitů u zdravých subjektů ve věku 50–80 let nebyla významně ovlivněna věkem ani pohlavím.

U subjektů s těžkou poruchou funkce ledvin byla volná frakce cilostazolu o 27 % vyšší, Cmax byla o 29 % nižší a AUC byla o 39 % nižší než u subjektů s normální funkcí ledvin. Cmax dehydrometabolitu byla u subjektů s těžkou poruchou funkce ledvin o 41 % nižší a AUC o 47 % nižší než u subjektů s normální funkcí ledvin. Cmax 4'-trans-hydroxycilostazolu byla u subjektů s těžkou poruchou funkce ledvin o 173 % vyšší a AUC o 209 % vyšší. Léčivý přípravek nesmí být podáván pacientům, jejichž clearance kreatininu je < 25 ml/min (viz bod 4.3).

Nejsou k dispozici žádné údaje od pacientů se středně těžkou až těžkou poruchou funkce jater. Protože je cilostazol rozsáhle metabolizován jaterními enzymy, nesmí být u těchto pacientů používán (viz bod 4.3).

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Cilostazol a několik jeho metabolitů jsou inhibitory fosfodiesterázy III, které potlačují degradaci cyklického AMP, což vede ke zvýšení cAMP v různých tkáních, včetně krevních destiček a krevních cév. Stejně jako jiné látky s pozitivně inotropními a vasodilatačními účinky, také cilostazol způsoboval vznik kardiovaskulárních lézí u psů. Tyto léze nebyly pozorovány u potkanů ani u opic a jsou považovány za druhově specifické. Vyšetření intervalu QTc po podání cilostazolu či jeho metabolitů psům a opicím neprokázalo jeho prodloužení.

Ve studiích mutagenních účinků nebyly zjištěny mutace bakteriálních genů, opravy bakteriální DNA, mutace genů savčích buněk ani chromozomální aberace v myší kostní dřeni in vivo. V testech na buňkách vaječníků čínského křečka in vitro cilostazol způsoboval slabý, ale signifikantní nárůst četnosti chromozomálních aberací. Ve dvouletých studiích kancerogenního potenciálu u potkanů s perorálními dávkami (v potravě) do 500 mg/kg/den a u myší s perorálními dávkami do 1000 mg/kg/den nebyl pozorován neobvyklý výskyt nádorů.

Cilostazol inhiboval zrání oocytů u myší in vitro a u samic myší způsobil vratné narušení fertility. Nebyl pozorován žádný vliv na fertilitu u potkanů nebo u primátů. Význam pro člověka není znám.

U potkanů byly během těhotenství hmotnosti plodů sníženy. Navíc byl při vysokých dávkách u plodů zaznamenán zvýšený výskyt abnormalit zevnějšku, vnitřních orgánů a skeletu. Při nižších dávkách bylo pozorováno zpomalení osifikace. Expozice v pozdní graviditě vedla ke zvýšené četnosti předčasných porodů a nižší hmotnosti potomků. U králíků byla pozorována zvýšená četnost zpomalené osifikace hrudní kosti.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Kukuřičný škrob

Mikrokrystalická celulóza

Vápenatá sůl karmelózy

Hypromelóza

Magnesium-stearát

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

3 roky

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Krabičky obsahující 7, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 98 nebo 100 tablet v PVC/PVDC/Al blistrech. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Adamed Sp. z o.o.

Pienków 149

05–152 Czosnów

Polsko

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

83/175/14-C

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 25. 6. 2014

Další informace o léčivu CILOZEK

Jak se CILOZEK podává: perorální podání - tableta
Výdej léku: na lékařský předpis

Balení: Blistr
Velikost balení: 14

Držitel rozhodnutí o registraci daného léku v České republice:
Adamed Sp. z o.o., Czosnów
E-mail: adamed.cz@adamed.com.pl
Telefon: +420 221 511 061